КП №159 ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ НА ХРАНОПРОВОД, СТОМАХ И ДУОДЕНУМ СЪС СРЕДЕН ОБЕМ И СЛОЖНОСТ, ПРИ ЛИЦА ПОД 18 ГОДИНИ
Минимален болничен престой – 5 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9КМ

ЕЗОФАГОСТОМИЯ
*42.11 ЦЕРВИКАЛНА ЕЗОФАГОСТОМИЯ
*42.12 ЕКСТЕРИОРИЗАЦИЯ НА ЕЗОФАГЕАЛНА ГЪНКА
*42.19 ДРУГА ВЪНШНА ФИСТУЛИЗАЦИЯ НА ХРАНОПРОВОД
торакална езофагостомия
кодирай също всяка резекция - 42.40-42.42

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ХРАНОПРОВОД
*42.21 ОПЕРАТИВНА ЕЗОФАГОСКОПИЯ С ИНЦИЗИЯ
*42.25 ОТВОРЕНА БИОПСИЯ НА ХРАНОПРОВОД

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ХРАНОПРОВОД
*42.81 ПОСТАВЯНЕ НА ПОСТОЯННА ТРЪБА В ХРАНОПРОВОДА
*42.82 ШЕВ НА РАЗКЪСВАНЕ НА ХРАНОПРОВОДА
*42.83 ЗАТВАРЯНЕ НА ЕЗОФАГОСТОМА
*42.85 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ЕЗОФАГЕАЛНА СТРИКТУРА

ДРУГИ ОПЕРАЦИИ НА ХРАНОПРОВОДА
*42.92 ДИЛАТАЦИЯ НА ХРАНОПРОВОД
дилатация на сфинктера на кардиата
Изключва:
интубация на хранопровод - 96.03, 96.06-96.08

ГАСТРОСТОМИЯ
*43.19 ДРУГА ГАСТРОСТОМИЯ
Изключва:
перкутанна (ендоскопска) гастростомия (PEG) - 43.11

*43.3 ПИЛОРОМИОТОМИЯ

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СТОМАХ
*44.61 ШЕВ НА РАЗКЪСВАНЕ НА СТОМАХ
Изключва:
такъв на мястото на язва - 44.41
*44.62 ЗАТВАРЯНЕ НА ГАСТРОСТОМА
*44.64 ГАСТРОПЕКСИЯ
*44.69 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СТОМАХ
инверзия на стомашен дивертикул
възстановяване на стомах БДУ

ИНЦИЗИЯ, ЕКСЦИЗИЯ И АНАСТОМОЗА НА ЧЕРВО
*45.01 ИНЦИЗИЯ НА ДУОДЕНУМ

ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА ТЪНКО ЧЕРВО
*45.31 ДРУГА ЛОКАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА ЛЕЗИЯ НА ДУОДЕНУМ
Изключва:
биопсия на дуоденум - 45.14-45.15
фистулектомия - 46.72
множествена сегментна резекция - 45.61
такава при ендоскопски достъп - 45.30
*45.32 ДРУГА ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ НА ДУОДЕНУМ
Изключва:
при ендоскопски достъп - 45.30

ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЧЕРВО
*46.71 ШЕВ ПРИ РАЗКЪСВАНЕ НА ДУОДЕНУМ

ЕКСПЛОРАТИВНА ЛАПАРОТОМИЯ
*54.11 ЕКСПЛОРАТИВНА ЛАПАРОТОМИЯ
Изключва:
инцидентен оглед при интраабдоминална операция - не кодирай

ДРУГО ЗАТВАРЯНЕ НА КОРЕМНА СТЕНА И ПЕРИТОНЕУМ
*54.71 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ПРИ ГАСТРОСХИЗА
*54.72 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА КОРЕМНА СТЕНА
*54.73 ДРУГО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ПЕРИТОНЕУМ
шев на гастроколичен лигамент


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение/сектор по детска хирургия или Клиника/отделение по хирургия Съгласно медицински стандарти по “Хирургия”
2. Операционен блок/зали Съгласно медицински стандарти по “Хирургия”
3. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
4. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
5. Клиника /отделение /сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диатностика“

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Звено за изследване на туморни маркери Съгласно “Медицински стандарт по нуклеарна медицина”
2. Кабинет по ендоскопска диагностика (горна ендоскопия) Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
3. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт “Клинична патология”
4. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”

Скъпоструващи консумативи за провеждане на лечение
Кръгов ушивател НЗОК не заплаща посочения консуматив
Линеарен ушивател НЗОК не заплаща посочения консуматив

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по детска хирургия или хирургия/висцерална хирургия с опит в детската стомашно – дуоденална хирургия и хирургията на хранопровода:
Всички планови операции и операции за вродени малформации на деца до 6 годишна възраст се извършват от хирург с придобита специалност по детска хирургия.
За спешни интервенции операциите могат да се извършват и от хирург без специалност детска хирургия.
- лекар със специалност по неонатология и или детски болести;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

ЗАБЕЛЕЖКА: При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се консултира от Онкологичен комитет, осигурен от лечебното заведение чрез договор.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
1.1. СПЕШНИ:
• кръвоизлив;
• перфорация;
• медиастинит.
За вродените аномалии
При новородени:
- тотална хиатална херния;
- диафрагмална херния тип Бохдалек при рискови новородени;
- перфорация на стомаха.
При кърмачета:
- стеноза на хранопровода;
- стеноза на пилора;
- стеноза на дуоденума;
- дубликация на хранопровода;
- дубликация на стомаха;
- дубликация на дуоденума;
- трахео – езофагеална фистула;
- рефлукс – езофагит ІІІ – ІV степен;
- усложнена рефлуксна болест( ГЕРБ);
- хиатална херния.
При деца от 3 до 18 години:
- стенози на хранопровода;
- ахалазия на кардията;
- дивертикули на хранопровода;
- хиатална херния;
- вродени диафрагмални хернии;

1.2. ПЛАНОВИ:
- ендоскопски и хистологично потвърден карцином на хранопровода;
- ендоскопски и хистологично потвърден карцином на стомаха;
- ендоскопски и хистологично потвърден карцином на дуоденум;
- палпируем тумор в епигастриума след двукратни отрицателни резултати от ендоскопски биопсии, както и при неясни стриктури на хранопровода;
- ехографска находка за “кокарда” на стомаха;
- малигнена стеноза по хранопровода, на кардията, на пилора, на дуоденума;
- вторична анемия при суспектна малигнизация на стомашна язва или полип;
- резистентна на консервативно лечение стомашна язва;
- широко базиран и суспектен за малигнизация стомашен полип (полипи);
- вродени аномалии на хранопровод,стомах и дуоденум;
- травми на хранопровод,стомах и дуоденум.
2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
При подготовка на болния в лечебното заведение:
1. Вземане на биологичен материал за изследвания се извършва в първите 24 часа от хоспитализацията на пациента.
2. Образни изследвания се извършват до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента.

Ракът на хранопровода представлява около 0,5% от онкологичните заболявания. По принцип е лечимо заболяване при своевременна диагноза. Около 20-25% от пациентите достигат до радикална хирургическа намеса. Останалите подлежат на палиативна операция и /или комбинирано лъче-, химиолечение.
За диагноза и диференциална диагноза на заболяванията, в клиничната пътека, основен метод е фиброезофагогастродуоденоскопията, при необходимост с биопсия или лечебни трансендоскопски манипулации. За стадиране на туморния процес при рак на хранопровода освен това са необходими КТ, МРТ, ендолуменна ехография.
При болни в увредено общо състояние с изразена анемия, сериозни метаболитни нарушения или при наличие на алергии е необходима предоперативна подготовка, която трябва да започне в домашни условия, а при показания – краткотрайна, във вътрешно или хирургично отделение /сектор.
Хирургично лечение се предприема рядко при шийна локализация (резекция на хранопровода и фаринкса и заместване с интерпонирано тънко черво). Радикалната намеса при карцином на средната трета на хранопровода най - често е резекция на хранопровода и интерпониране на стомашна тръба, формирана от голямата кривина чрез торакален достъп. При рак на долната трета според стадия на заболяването най-често се прилага резекция на дисталната половина на хранопровода или тотална езофагектомия с шийно - абдоминален достъп и интерпониране ретростернално на трансплантат от колон или стомах. На радикална операция подлежат пациенти в стадии І и ІІ. Мнозинството от хоспитализираните пациенти са в трети стадий и в увредено общо състояние. Приоритет при тях има лъчетерапията 30-40 Gr при палиативна и 50-60 Gr при радикална програма. Химиотерапията самостоятелно е полезна като облекчаваща симптомите, но е целесъобразна при комбинирани лъче- и химиолечения – предоперативна или самостоятелна. Палиативните хирургически намеси са рядкост. По-често се използва ендоскопско ендопротезиране или трансендоскопска реканализация с лазарен лъч (с временен ефект).
Вродени аномалии на горен гастроинтестинален тракт и диафрагма.
При новородени с атрезия на хранопровод и/или трахеоезофагеална фистула: десностранна торакотомия, лигатура на фистулата, анастомоза край в край; при голямо разстояние между сегментите – езофагостомия (шийна) и гастростомия; гастростомия за хранене и дилатация на проксималния езофагеален сегмент и последваща анастомоза край в край; на 6-8 месечна възраст – пластика на хранопровода (стомах, дебело черво, тънко черво).
При новородени с атрезия на стомах (антрум – пилор) – лапаротомия, ексцизия на мембрана, обходна анастомоза.
При новородени с атрезия на дуоденума – лапаротомия, ексцизия на мембрана, дуодено – дуодено анастомоза (тип “даймънд”), дуодено – йеюностомия (по Ру).
При деца с вродена стеноза на хранопровода – директна или балонна дилатация, гастростомия с ретроградно бужиране по конец, торакотомия с ексцизия на мембраната и пластика, резекция на стенотичния участък с анастомоза край в край.
При деца с вродена пилорна стеноза – лапаротомия, надлъжна екстрамукозна пилоромиотомия по Рамщед.
При деца с вродена дуоденална стеноза – лапаротомия, ексцизия на мембрана, обходна анастомоза (вж. атрезия на дуоденум), дебридман при хиперфиксация.
Хиатална херния – лапаротомия, репозиция на хранопровода, пластика на хиатуса и антирефлуксна пластика.
ГЕРБ – лапаротомия или торакотомия, операция по Нисен или Тал, при необходимост гастростома и/или дилатация на хранопровода.
Ахалазия на кардията – балонна дилатация на кардията на първи етап; кардиомиотомия по Хелер с антирефлуксна пластика.
Дубликация на горния храносмилателен тракт – съответна резекция и пластика.
При диафрагмални хернии – лапаротомия, репозиция на херниалното съдържимо, пластика на херниалния отвор, фиксираща манипулация, антирефлуксна процедура. При новородени с аплазия на диафрагмата се прилагат различни материали за затваряне на дефекта.
Язва на стомах и дуоденум.
Перфориралата пептична язва на стомаха и дуоденума изисква незабавно оперативно лечение. Консервативният метод на Тейлър (аспирация на стомашното съдържимо през назо-гастрична сонда, антибиотици, наблюдение) дава висока смъртност (90-100 %) и може да бъде приложен единствено в случаите на категоричен отказ за операция от страна на пациента. При напреднал перитонит или тежко състояние на болните (напреднала възраст, наличие на тежки придружаващи заболявания) се извършва минимална оперативна намеса - просто зашиване на язвата.
В останалите случаи поведението е различно:
- перфорирала калозна язва на стомаха-резекция на стомаха (опасност от пропускане на скрит карцином - 8%, рецидиви след просто зашиване - 40%);
- перфорирала пилорна и препилорна язва - ексцизия с пилоропластика, евентуално с ваготомия или последваща медикаментозна ерадикация на ХП (хеликобактер пилори);
- перфорирала дуоденална язва без стеноза или пенетрация - същото поведение както при пилорните язви;
- перфорирала дуоденална язва със стеноза или с пенетрация – резекция на стомаха.
Доказано е наличието на ХП (хеликобактер пилори) при перфориралата пептична язва на стомаха и дуоденума в 85 до 95 % от случаите. Лечението на перитонита се провежда по установените правила.
Кървяща пептична язва на стомаха и дуоденума. На всички болни, постъпващи с хеморагия от ГИТ (гастро-интестиналния тракт) се извършва ФГС (фиброгастроскопия) непосредствено след приемането. ФГС има диагностична и терапевтична стойност. Чрез нея се установява източникът на кървене и се прави оценка на активността на кървене по Форест. При данни за активно кървене се извършва ендоскопска хемостаза (електрокоагулация, инжекционна хемостаза и др.) По-нататък лечението на тези болни се провежда с Н-2 блокери, инхибитори на протонната помпа, инфузионна терапия (хемотрансфузия) и др. В центровете с установен алгоритъм на поведение при кървене от пептична язва – оперативно лечение се налага в около 10-15%.
•операция по спешност - налага се при:
- неовладяно ендоскопски активно кървене;
- при съчетание на кървене с перфорация;
• на операция с отложена спешност подлежат болни със:
- многократно рецидивиращо кървене; големи калозни язви с трудна ендоскопска хемостаза; съмнение за малигненост; постбулбарни калозни язви със стеноза и пенетрация и др.
Малигнените новообразувания на стомаха най-често са представени от аденокарциноми с различна степен на диференциация, лимфоми, лейомиосаркоми и карциноидни тумори. Най-честият хистологичен тип е аденокарциномът на стомаха – 97% от случаите.
Най-често карциномът на стомаха се развива на базата на преканцерози в рискови групи. Към тях спадат: хроничен атрофичен гастрит със или без интестинална метаплазия и дисплазия, стомашен полип, стомашна полипоза, състояние след резекция на стомаха с давност 10 - 15 години, пернициозна анемия. Затова скринингът (фиброгастроскопия с биопсия), ранното диагностициране и изборът на най-подходящо лечение (основно хирургия и химиотерапия) са от съществено значение за ранното откриване и добрите резултати по отношение на преживяемостта на това социално - значимо заболяване. Не без значение е и проследяването на вече лекувани болни.
Диагностика: Особен метод за диагноза е фиброгастроскопия с биопсия и хистоморфологично изследване.
Изследванията целят локализирането на туморния процес, неговото стадиране според TNM класификацията, локалното му разпространение и взаимоотношение със съседни органи с оглед терапевтично поведение и плануване обема на оперативната интервенция.
При болни в увредено общо състояние, изразен анемичен синдром или сериозни заболявания е важна предопертивната подготовка, която да бъде проведена за кратък срок в болнично лечебно заведение.
В клиничната пътека попадат доброкачествени тумори на хранопровод,стомах и дуоденум, които представляват казуистична рядкост. Такива са и стомашните фистули, гастростазата и ангиодисплазиите, представляващи казуистичен източнинк за кръвоизливи.
Диафрагмалната херния бива вродена и придобита. Херниалният сак преминава по типа на плъзгаща се херния (хиатус херния) или с параезофагиално приплъзване на част от стомаха. Необходима е пластика на хиаталния пръстен, фиксиране на хранопровода и стомаха, ликвидиране на Хис.
Следоперативните синдроми са относителна рядкост през последните години, но може да се наблюдава Дъмпинг – синдром, пептична язва на йеюнома, синдром на отводящата бримка и други. Необходима е реконструктивна реоперация.
Основен лечебен метод е хирургичния
І. Оперативните интервенции при онкологичните новообразувания биват:
- радикални;
- палиативни.
1. Радикални
На радикално оперативно лечение подлежат болните от І до ІІІ клиничен стадий.
- Тотална гастректомия;
- Дистална (аборална) субтотална резекция на стомаха;
- Проксимална (орална) резекция на стомаха.
2. Палиативни
Палиативното лечение на стомашния карцином се свежда главно до два типа подход:
Оперативно лечение
Целта на палиативните оперативни интервенции е редукция на клиничните оплаквания, осигурявайки по-добро качество на живот. Извършва се при болни с генерализация на онкологичното заболяване; при локално авансирали нерезектабилни новообразувания на стомаха; при болни с придружаващи заболявания, непозволяващи извършването на радикална оперативна интервенция. Тук влизат в съображение обходните гастроинтестинални анастомози, гастростомията и йеюностомията.

3. Проследяване.
Проследяването на оперираните болни се извършва според нормативните документи от личния лекар, регионалния онкологичен диспансер и екипът извършил оперативната интервенция:
- наблюдение от онкотерапевт в онкологичните диспансери по местоживеене - за период 10 години, при контрол на клинични, лабораторни и инструментални показатели;
- преглед от хирурга – оператор по схема; следващи посещения са възможни по желание на пациента и желателни от позицията на хирурга с оглед състоянията – (локален рецидив, солитарна метастаза), изискващи нова хирургическа намеса;
- наблюдение от гастроентеролог;
Карциномът на дванадесетопръстника е казуистична рядкост. Най-често се развива от тъканите около дуоденалната папила. При операбилност подлежи на дуоденопанкреатична резекция, при иноперабилност – на обходна гасторентероанастомоза.
Медикаментозното лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.
ІІ. Хирургично лечение на язвата
Метод на избор е стомашната резекция (задоволително състояние на болния, опитен екип).
Доброкачествената пилорна стеноза се лекува най-често с резекция на стомаха. За предпочитане е тя да е по типа Билрот-1 (класическа по Пеан, термино-латерална по Хаберер-Андрою). Останалите методи (дилатация с проксимална селективна ваготомия, ваготомия с пилоропластика или гастро-ентеро анастомоза и др.) се прилагат рядко.
Пептичните язви на тънкото черво се срещат рядко и обикновено се лекуват консервативно. Оперативното лечение на улкус пептикум (най-често след операция по Билрот-2) може да бъде: торакална ваготомия, ререзекция, редуоденизация, блокова резекция с колон трансверзум (при гастро-иеюно-колична фистула) и др.
При усложнен Мекелов дивертикул се извършва секторална резекция или по-сигурно - резекция на тънкото черво с термино-терминална анастомоза.
Медикаментозно лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Постоперативно при неонкологичните заболявания. При онкологичните случаи след задължително хистологично изследване и патоморфологична диагноза, с определяне на степен на малигненост (стадий на тумора по TNM-класификация).

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
Дехоспитализация при оперативни интервенции се допуска при следните условия:
- възстановяване на пасажа;
- добре зарастваща оперативна рана;
- липса на фебрилитет през последните 24 часа;
- липса на значими субективни оплаквания.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза, включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА РОДИТЕЛЯ/НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ

СТОМАХ И ХРАНОСМИЛАТЕЛНА СИСТЕМА
Храносмилателната система се състои от хранопровод, стомах, тънко и дебело черво. Функцията е да достави хранителни вещества (белтъчини, въглехидрати, мазнини,витамини, минерали и вода) от поетата през устата храна до кръвоносната система, която по-нататък ще ги пренесе до всички клетки. В смилането на храната вземат участие смилателните сокове, отделени от стомаха, тънките черва и задстомашната жлеза. Стомахът е кух орган, с форма на кука, разположен в горната част на корема. Храната достига до него през тръба, наречена хранопровод, който свързва устата със стомаха. В стомаха става раздробяване на храната като в мелница и смилане на белтъчините. Раздробената храна преминава в тънкото черво и след това в дебелото черво.
Какво представлява карциномът на хранопровода?
Това е рядко заболяване, по-типично за напреднала и старческа възраст и по-често при мъжете. Състоянието води до невъзможност за хранене, отслабване на килограми, както и до някои усложнения. Целта на оперативното лечение е премахването на тумора и възстановяване преминаването на храната през новосъздаден път (преместване на стомах, тънко или дебело черво) на един или два етапа. Това е една високорискова операция, криеща доста тежки усложнения в следоперативния период - естеството на заболяването, отваряне на три телесни кухини. Операцията е един етап от цялостното лечение, включващо лъчетерапия, химиотерапия или комбинирано. Изборът на операция и нейният обем зависят от локализацията на тумора в горната, средната или долната трета на хранопровода. Хирургическата намеса е свързана с отваряне на коремната кухина, на гръдната кухина и на шийна област. Отстраненият изцяло или частично хранопровод се замества с части от стомах, тънко или дебело черво.
Какво представлява карциномът на стомаха?
Карциномът на стомаха е заболяване при което “малигнени” (онкологични) клетки се откриват в тъканите на стомаха.
Понякога карциномът на стомаха може дълго време да не причини клинични оплаквания (симптоми) и да достигне големи размери. В ранните стадии на заболяването могат да се наблюдават следните оплаквания: коремен дискомфорт, подуване след нахранване, гадене, загуба на апетит, парене.
В по-напредналите стадии на заболяването може да има кръв в изпражненията, анемия, повръщане, загуба на тегло или болка в стомаха.
Ако имате оплаквания Вашият лекар ще назначи едно или няколко от следните изследвания на стомаха:
- ретнгеново изследване на стомаха след изпиване на рентгено-контрастно вещество през устатата;
- гастроскопия – оглед на хранопровода и стомаха със специален апарат, наречен гастроскоп (вж информация на пациента за гастроскопия), който се поставя през устата и се въвежда в стомаха; изследването може да бъде извършено със или без обезболяване или под пълна упойка, наречена анестезия.
Ако докторът види тъкан, различна от нормалната, може да вземе малко парче тъкан, което ще се изследва под микроскоп за търсене на онкологични клетки. Това се нарича “вземане на биопсия” и е безболезнено.
Как се развива и как се лекува карциномът на стомаха? Прогнозата и изборът на лечение зависи от стадия на карцинома – дали е само в стомаха или се е разпространил на други места, както и от общото състояние на организма.
Разпространеност на карцинома на стомаха (стадиране).
Когато веднъж е открит (диагностициран) карциномът на стомаха, е необходимо да се направят още изследвания, за това дали онкологични клетки са се разпространили и в други части на тялото. Тези изследвания се наричат “стадиране”. Те започват веднага след поставяне на диагнозата. Най-точното “стадиране” на обхващане на стената на стомаха и околните тъкани от онкологичното заболяване, се постига по време на операция. Познаването на точния стадий на болестта, позволява на лекаря ефективно да планира бъдещото лечение.
Как се лекува карциномът на стомаха?
За повечето пациенти с онкологично заболяване на стомаха има лечение. Възможностите за лечение са няколко:
- хирургично (премахване на онкологичното заболяване);
- химиотерапия (използват се лекарства за убиването на онкологични клетки);
- лъчева терапия (използват се високи дози рентгенови лъчи и други лъчи с висока енергия за убиването на онкологични клетки);
- биологично.
Хирургичното лечение е най-често използваното при всички стадии на онкологичното заболяване на стомаха. Лекарят може да премахне онкологичното заболяване по един от следните начини:
1. Частична или субтотална гастректомия. Хирургът ще премахне онкологичното заболяване през разрез на корема, като отстрани само част от стомаха, която съдържа тумора и части от други тъкани и органи близо до тумора. Също така хирургът взема и няколко от лимфните възли около стомаха, за да се изследват под микроскоп и да търсят онкологични клетки. Слезката (орган в горната част на корема, който филтрира кръвта и премахва старите кръвни клетки) може също да се отстрани ако е необходимо.
2. Тоталната гастректомия. Ако онкологичното заболяване е по-голямо или разпо¬ложено в определено място, хирургът ще премахне целия стомах и части от хранопровода, тънкото черво и други тъкани близо до тумора. Слезката също се отстранява при някои случаи. Близко разположените лимфни възли също се премахват, за да се изследват под микроскоп и да се търсят онкологични клетки (дисекция на лимфните възли). Хранопроводът се свързва с тънкото черво, така че болният да може да се храни.
Ако само част от стомаха е премахната, болният е в състояния да се храни почти нормално.Често при отстраняване на целия стомах е необходимо приемане на малки порции храна, бедна на въглехидрати и богата на белтъчини и мазнини. Повечето болни успешно се адаптират към този нов начин на хранене.
Химиотерапията използва специални лекарства (химиотерапевтици) за убиване на онкологични клетки. Химиотерапевтиците могат да бъдат хапчета или разтвори, които се вкарват в тялото посредством игли, поставени във вената. Химиотерапията се нарича “Системно лечение” защото лекарството, постъпвайки в кръвообращението, преминава през цялото тяло и може да убива онкологични клетки и извън стомаха. Ако онкологичното заболяване е засегнало черния дроб, химиотерапевтикът може да бъде въведен директно в артерията, която отива в него.
Ако е премахнато цялото видимо онкологичното заболяване по време на операцията, лекарят може да даде химиотерапия на пациента, за да убие клетките, останали невидими след операцията. Химиотерапията, която се прилага на пациент, при който след операцията не се намират онкологични клетки, се нарича “Допълнителна химиотерапия” (Адювантна химиотерапия).
Лъчевата терапия използва рентгенови лъчи или други лъчи с висока енергия, за да убие онкологични клетки и така да премахне тумора. Радиацията може да дойде от апарати извън тялото (външна лъчетерапия) или от радиоактивни материали, поставени в тялото, посредством специални пластмасови тръбички (вътрешна лъчетерапия). Лъчевата терапия може да се използва самостоятелно или в комбинация с химиотерапия.
Биологичното лечение се стреми да подпомогне организма сам да се пребори с онкологичното заболяване. Използват се вещества, образувани от тялото или специално синтезирани в лаборатории, които директно атакуват или с помощта на естествените сили на организма премахват онкологични клетки. Биологичното лечение понякога се нарича “Имунотерапия”. То може да се съчетава с другите видове терапия.
Лечение на различните стадии.
Лечението на карцинома на стомаха зависи от стадия, в който е заболяването, от неговата локализация в стомаха и от общо състояние на организма. Стандартно лечение няма, защото всеки пациент е различен и със своите особености. В някои случаи се налага промяна на терапията с цел повишаване на ефективността º.
Рецидив на карцинома на стомаха.
Ако онкологичното заболяване се е появило отново (рецидивирал) само в една част от тялото, може да се направи операция за премахването му. Ако карциномът е засегнал няколко части на тялото, лекарят може да направи курсове с химиотерапия за намаляване на оплакванията. Пациентът може да получи и имунотерапия.
Ракът на дванадесетопръстника е рядко заболяване, което предизвиква стеснение на лумена и упорито повръщане. Това довежда пациента до лекаря и до необходимост от операция. При възможност за отстраняване на тумора операцията е свързана със задължително изрязване на част от задстомашната жлеза поради тясното прирастване на двата органа и тесните анатомични връзки. Ако туморът не може да бъде отстранен, се прави обходно съустие между стомах и тънко черво, за да може пациента да се храни.
ЯЗВЕНА БОЛЕСТ НА СТОМАХА И ДВАНАДЕСЕТОПРЪСТНИКА.
Какво представлява пептичната язва на стомаха и дуоденума?
Язвената болест на стомаха и дванадесетопръстника е хронично-рецидивиращо заболяване с изразена сезонност на оплакванията (пролет-есен) и известна наследствена обремененост. Етио-патогенезата (причините) за възникването на язвената болест на стомаха и дуоденума са различни. Като основна причина за образуването на дуоденалната язва се приема повишената киселинност на стомашния сок,докато за образуването на стомашната язва главна роля играе намалената резистентност на стомашната лигавица. По-често боледуват мъжете (съотношение мъже-жени 3:1) в активна възраст-30-50години. Напоследък се появиха изследвания, доказващи ролята на един микроорганизъм в патогенезата на язвената болест, т.нар. Хеликобактер пилори. Освен това предразполагащи фактори за развитието на язвената болест могат да бъдат:нервното пренапрежение (стрес) и употребата на някои улцерогенни медикаменти (аспирин, фелоран, индометацин и др.)
Кога язвената болест изисква лечение в хирургично отделение/сектор?
След въвеждането на т.нар. Н-2 блокери (ранитидин, циметидин, фамотидин) и инхибитори на протонната помпа (омепразол) до оперативно лечение стигат само усложнените форми на язвената болест:перфорация,кървене и стеноза на пилора.
Какви видове операции се прилагат при лечението на язвената болест?
Най-общо могат да се разделят на две групи: радикални (повлияващи причините за възникването на язвената болест) и палиативни (неповлиаващи причините). Първата група операции имат за цел – намаляването на стомашната киселинност,което може да се постигне по два начина:с резекция на стомаха или с ваготомия (органо-съхраняваща операция).
Резекцията на стомаха е операция при която се изрязва 2/3 от стомаха и се премахва частта, произвеждаща солна киселина.Възстановяването на пасажа на храната може да се постигне чрез съединяване на стомашния остатък с дуоденума/метод на Билрот 1/или с тънкото черво (Билрот 2). Рецидивите след тази операция са 1-3%. Смъртността зависи от вида на усложнението (най-висока е при кървящата язва) и общото състояние на болния (възраст, придружаващи заболявания), но по принцип е по - висока в сравнение с органосъхраняващите операции. Възможните усложнения са: инсуфициенция на анастомоза с развитие на перитонит, Дъмпинг синдром, синдром на приводящата бримка и т.н. Последните са по-чести след резекций по типа Билрот-2.
Ваготомията е операция, при която киселинността на стомаха се намалява чрез прерязване на двата клона на т.нар. “блуждаещ”нерв (нервус вагус), които са разположени по предната и задна повърхност на стомаха и стимулират продукцията на солна киселина от т.н.париетални клетки на стомаха. В зависимост от това, кои клонове се прерязват ,ваготомията бива: стволова,селективна и супраселективна. Първите два вида изискват и допълнителна процедура - т.нар.наречени-дрениращи операции (пилоропластика, гастро-ентероанастомоза).
Ваготомиите имат по-малко странични ефекти и по-ниска смъртност в сравнение с резекцията на стомаха, но дават по-голям процент рецидиви (нова поява на язва) -10-30%.
Палиативните операции имат за цел непосредственото спасяване на живота на болния, без да повлияват на патогенезата на язвената болест (зашиване на перфорирала язва, прошиване на кървяща язва, обходна анастомоза при стеснение на пилора). Без последващо медикаментозно лечение тези операции дават голям % рецидиви.
Какво представляват отделните видове усложнения на язвената болест и какво е поведението при тях?
КРЪВОИЗЛИВЪТ е най-честото и животозастрашаващо усложнение на язвената болест. След постъпването в отделението на всички болни с кървене от гастро-интестиналния тракт се извършва фиброгастродуоденоскопия (ФГС). Това изследване има както диагностична (уточнява се източника на кървене), така и терапевтична (спиране на кървенето, чрез различни методики) стойност. Преди рутинното въвеждане на ФГС смъртността след т.нар. ‘’операции на върха на кървенето’’ е била голяма (50-60 %). Понастоящем до спешна операция стигат едва около 10 % от болните (неовладяно ендоскопски кървене, многократно повтарящо се кървене). Всяко хирургично отделение има изработен алгоритъм за поведение при болни с кървяща пептична язва. Когато се налага оперативна намеса, стандартната операция е резекцията на стомаха.
ПЕРФОРАЦИЯТА е второто по честота усложнение на пептичната язва. За това усложнение е характерна внезапната”кинжална”болка в горната част на корема-това е моментът на самата перфорация, когато в коремната кухина се излива стомашно съдържимо. Ако не се вземат спешни мерки, се развива дифузен перитонит с всичките последващи усложнения, вкл. и смърт на болния. Операцията е абсолютно наложителна и животоспасяваща процедура без алтернатива. Видът на самата операция (радикална или палиативна) се определя индивидуално при всеки пациент, но основната задача е непосредственото спасяване живота на пациента. Голямо значение за намаляване на смъртността при това усложнение има съкращаването на времето между появата на първите симптоми и извършването на операцията.
СТЕНОЗАТА НА ПИЛОРА представлява усложнение на пептичната язва на дуоденума (или пилора), при което се затруднява преминаването на стомашното съдържимо към дванадесетопръстника. Пептичната язва на дуоденума има хронично-рецидивиращо протичане. Всяко изостряне на язвата завършва със “самоизлекуване”, при което на мястото на язвения дефект се образува т.нар. калозна тъкан. Когато язвената болест не се лекува правилно, с течение на времето образуваната калозна маса постепенно стеснява изхода на стомаха (пилора). В началото тази стеноза е функционална, но впоследствие става органична. Вследствие на честите повръщания настъпват тежки нарушения във водно-електролитния баланс (дехидратация, хипокалемия), хипопротеинемия, отслабване на тегло. При изразена органична стеноза на пилора оперативната намеса е единственото решение. Операцията която дава най-малко рецидиви, е стомашната резекция, за предпочитане извършена по метода на Билрот-1 (рецидиви 1-3%,смъртност-3-4%)

ВРОДЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ХРАНОПРОВОД, СТОМАХ И ДУОДЕНУМ.
При новородените с атрезия (прекъсване) на хранопровод се касае за вродено прекъсване на хранопровода и ненормална връзка на хранопровода с трахеобронхиалното дърво. Тези деца се нуждаят от интензивни грижи в съответното отделение както пред, така и следоперативно. Целта на операцията е да прекъсне ненормалната връзка между храносмилателната и дихателната система, както и във възстановяване на континуитета на хранопровода. Тя се извършва чрез отваряне на гръдния кош, намиране на фистулата, нейното превързване и прекъсване. Лечението се извършва с отложена спешност. Ако разстоянието на двата сегмента на хранопровода е достатъчно, то свободните им краища се свързват един към друг. Ако то е по-голямо, се извършват два вида операции:
1. Горният сегмент се оставя при продължително изсмукване на слюнката и регулярно механично се удължава, а на стомаха се извежда тръба за хранене; след постигане на достатъчна близост на сегментите се извършва директна връзка на двата сегмента през достъп през гръдния кош, в планов порядък;
2. Горният сегмент се извежда на шията за елиминиране на слюнката, която иначе постъпва в трахеята със съответните последствия, а на стомаха се извежда тръба за хранене; след съответен период планово хранопроводът се замества със сегмент от дебело черво, стомах или тънко черво, чрез отваряне на корема и шията, и/или гръдния кош. Прогнозата зависи от срока на диагнозата, налични белодробни усложнения, недоносеност и съпътстващи вродени аномалии.
При деца при атрезия (прекъсване) на стомах (антрум – пилор) се касае за вродено прекъсване на храносмилателния път на нивото на изхода на стомаха. Целта на операцията е възстановяване на неговата цялост. Тя се извършва в условията на отсрочена спешност чрез коремен достъп.
При деца при атрезия (прекъсване) на дуоденума се касае за вродено прекъсване на храносмилателния път на нивото на дванадесетопръстното черво. Целта на операцията е възстановяване на неговата цялост. Тя се извършва в условията на отложена спешност, чрез коремен достъп.
Вродената стеноза (стеснение) на хранопровода представлява вродено стеснение по различни причини на хранопровода, което не позволява нормално хранене. Целта на операцията е да се осигури нормален ход на храната през хранопровода. Оперативната намеса се извършва в планов ред, чрез отваряне на гръдния кош, корема или и двете области и много рядко - шията.
Вродената пилорна стеноза представлява вродено стеснение поради хипертрофия на пилорния мускул, която не позволява нормално хранене. Целта на операцията е да се осигури нормално преминаване на храната през пилора (изхода на стомаха). Оперативната намеса се извършва с отложена спешност. Състои се в отваряне на корема и надсичане на мускулатурата на пилора.
Вродената дуоденална стеноза представлява вродено стеснение по различни причини на дванадесетопръстното черво, което не позволява нормално хранене. Целта на операцията е да се осигури нормално преминаване на храната през дванадесетопръстника. Оперативната намеса се извършва в условията на отложена спешност чрез отваряне на корема. Възстановяването на преминаването на храната е забавено поради вродената недоразвитост на червата.
Лекарят е задължен да Ви обясни характерът на операцията и защо е избрана процедурата, която е удобна или неудобна за Вас.Това се предопределя както от характерът на заболяването така и от Вашето общо състояние.

РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 159 «ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ НА ХРАНОПРОВОД, СТОМАХ И ДУОДЕНУМ СЪС СРЕДЕН ОБЕМ И СЛОЖНОСТ, ПРИ ЛИЦА ПОД 18 ГОДИНИ»
ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР

Подобни статии:
 

Още от здраве

Най - четено:

Реклама