КП № 245 ЛЕЧЕНИЕ НА ТЕЖКОПРОТИЧАЩИ БУЛОЗНИ ДЕРМАТОЗИ
Минимален болничен престой – 10 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Пемфигус
Не включва: пемфигус неонаторум (L00)
L10.0 Пемфигус вулгарис
L10.1 Пемфигус вегетанс
L10.2 Пемфигус фолиацеус
L10.3 Пемфигус бразилиензис (fogo selvagem)
L10.4 Пемфигус еритематозус
Синдром на Senear-Usher
L10.5 Пемфигус, предизвикан от лекарствени средства
При необходимост от идентифициране на лекарственото средство се използва допълнителен код за външни причини (клас ХХ).
L10.8 Други видове пемфигус
Паранеопластичен и ИгА пемфигус

Пемфигоид
Не включва: херпес гестационис (O26.4)
импетиго херпетиформис (L40.1)
L12.0 Булозен пемфигоид
L12.1 Цикатризиращ пемфигоид
Доброкачествен пемфигоид на лигавиците
L12.2 Хронична булозна болест в детска възраст
Ювенилен дерматитис херпетиформис
L12.3 Придобита булозна епидермолиза
Не включва: булозна епидермолиза (вродена) (Q81.—)
L12.8 Други видове пемфигоид

Други булозни увреждания
L13.0 Дерматитис херпетиформис
Болест на Duhring
L13.8 Други уточнени булозни увреждания



КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА УСТНАТА КУХИНА
** 27.21 БИОПСИЯ НА ТВЪРДОТО НЕБЦЕ
** 27.23 БИОПСИЯ НА УСТНА
** 27.24 БИОПСИЯ НА НЕУТОЧНЕНА ЧАСТ НА УСТАТА

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ВЛАГАЛИЩЕ И ДЪГЛАСОВО ПРОСТРАНСТВО (CUL-DE-SAC)
** 70.24 ВАГИНАЛНА БИОПСИЯ

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА КОЖА И ПОДКОЖНА ТЪКАН
** 86.11 БИОПСИЯ НА КОЖА И ПОДКОЖНА ТЪКАН
** 86.19 ДРУГИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА КОЖА И ПОДКОЖНА ТЪКАН
Директна имунофлуоресценция
Изключва:
микроскопиране на проба от кожа и подкожна тъкан - 91.61-91.79

МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ КОЖА И ДРУГА ПОКРИВНА ТЪКАН
** 91.69 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ КОЖА И ДРУГА ПОКРИВНА ТЪКАН – ДРУГО МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ
микроскопско изследване на:
косми
нокти
Кожа
Цитонамазка
Изключва:
мукозна мембрана - кодирай органното място
такова на оперативна рана - 91.70-91.79


ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
* 99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
* 99.22 ИНЖЕКЦИЯ НА ДРУГИ АНТИ-ИНФЕКЦИОЗНИ МЕДИКАМЕНТИ
* 99.23 ИНЖЕКЦИЯ НА СТЕРОИД
инжекция на кортизон
* 99.24 ИНЖЕКЦИЯ НА ДРУГ ХОРМОН
* 99.25 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ПРОТИВОРАКОВА ХЕМОТЕРАПЕВТИЧНА СУБСТАНЦИЯ
инжекция или инфузия на антинеопластичен агент
хемоемболизация
Изключва:
антинеопластична имунотерапия - 99.28
инжекция на радиоизотопи - 92.28
инжекция или инфузия на биологичен модулатор на отговора като антинеопластичен агент - 99.28
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.
При хистологично и имунологично доказана и потвърдена диагноза (с давност на резултата не повече от пет години), клиничната пътека се счита за завършена при отразена една основна диагностична и две основни терапевтични процедури.
С код 91.69 за хистология, да се отчита като диагностично значим резултата само от лечебно заведение разполагащо с хистопатологична лаборатория, в която работи дерматолог със специализация и сертификат по хистопатология, с продължителност не по-малко от 2 месеца в областта на хистопатологичната диагностика.
С код 86.19 за имунофлуоресценция, да се отчита като диагностично значим резултата само от лечебно заведение, разполагащо с лаборатория по имунофлуоресцентна диагностика, в която работи дерматолог със специализация и сертификат по имунофлуоресценция, с продължителност не по-малко от 6 месеца в областта на имунофлуоресцентната диагностика.
Клиничната пътека се отчита винаги с доказана хистологична и имунофлуоресцентна диагноза (като се зачитат и вече доказаните, но с давност на резултата не повече от 5 години).

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури и чрез договор вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Дерматовенерологична клиника/отделение и/или диспансер Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
2. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
3. Кардиологично отделение (сектор) Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
4. Отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”
5. Лаборатория по клинична патология (хистопатологична лаборатория) Съгласно медицински стандарт ”Клинична патология”
6. Лаборатория по имунофлуоресцентна диагностика (имунологична лаборатория) Съгласно медицински стандарт “Клинична имунология”

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по кожни и венерически болести.

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар със специалност по кожни и венерически болести.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
СПЕШНИ:
• новооткрит случай с диагноза пемфигус, пефмигоид или дерматитис херпетиформис с оглед уточняване на диагнозата (хистологично изследване, имунофлуоресцентна диагностика, имуноблот) и уточняване на терапевтична схема до достигане на морбистаза;
• при тласък на пемфигус, пефмигоид или дерматитис херпетиформис (наличие на 5 или повече булозни или ерозивни лезии), който не може да бъде овладян в амбулаторни условия, наличие на хистологична диагноза от предходна хоспитализация, но с давност не повече от 5 години и ДИФ, поставен при предишна хоспитализация.
• при тежки усложнения на пемфигус, пефмигоид или дерматитис херпетиформис, свързани с основното заболяване или странични действия от приложените медикаменти;

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Диагностични методи:
2.1. Анамнеза – начало на заболяването, поява на мехури или ерозии, наличие на придружаващи заболявания, прием на медикаменти или други провокиращи фактори.
2.2. Дерматологичен статус – характер и локализация на патологичните промени.
2.3. Общ статус.
2.4. Параклинични показатели - хематологични показатели.
2.5. Хистологично изследване.
2.6. Цитологично изследване – при необходимост.
2.7. Имунофлуоресценция.
2.8. Имунологични изследвания – при необходимост.

I. ПРЕПОРЪЧИТЕЛНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПЕМФИГУС:
ГРУПИ:
1. Кортикостероиди
2. Имуносупресори
3. Средства, възстановяващи водно-електролитния и и белтъчен баланс
4. Антибиотици. Антимикотици

ЛОКАЛНИ СРЕДСТВА:
1. Антисептици
2. Кортикостероиди
3. Антибиотици

Системните глюкокортикостероиди са медикаменти от първа линия в терапията на пемфигуса. Дозата на кортикостероида се определя от клиничното състояние (от дерматологичния статус - засягане на лигавици, поразена кожна повърхност в проценти, наличие на импетигинизация и придружаващи заболявания), от лабораторните изследвания (титър на циркулиращи пемфигусни антитела, наличие на диабет, хипертония, язва на стомаха и др.)
Цитостатици с имуносупресивни свойства – прилагат се рядко самостоятелно и по - често в съчетание с глюкокортикостероиди.
Индикации за приложението им са:
• възрастни пациенти, при които кортикостероидната терапия е контраиндицирана (диабет, хипертония, катаракта, язва на стомаха, остеопороза и др.);
• болни, резистентни на терапия с високи дози кортикостероиди;
• болни, които не понасят поддържаща кортикостероидна терапия и др.

II. АЛТЕРНАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПЕМФИГУС:
ГРУПА:
1. Златни препарати
2. Сулфони
3. Ретиноиди
4. Синтетични антималарици
5. Никотинамид;
6. Тетрациклини и други антибиотици
7. Плазмафереза
ЛОКАЛНИ СРЕДСТВА:
1. Емолиенти
2. Епителотонични средства
3. Адстрингентни средства

Профилактика на страничните действия от приложеното лечение
Медикаменти Индикация
Калциеви препарати Остеопороза
Антивирусни средства Вирусни инфекции
Системни антимикотици Микотичен сепсис

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.


3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя въз основа на:
• клинични данни;
• хистопатологично изследване, направено при настоящата хоспитализация от дерматолог със сертификат по дерматохистопатология от Българско Дерматологично Дружество или при предходна хоспитализация, но с давност не повече от 5 години
• имунофлуоресцентна диагностика (ДИФ, ИИФ); от дерматолог със сертификат по имунофлуоресцентната диагностика от Българско Дерматологично Дружество.
• имуноблот при нужда;
• ELISA при нужда.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
• достигане на морбистаза;
• контрол върху страничните действия от кортикостероидното, имуносупресивното и лечението с ароматни ретиноиди;
• насочване към диспансерно наблюдение към лекар-дерматолог от СИМП.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.


ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.



ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
ПЕМФИГУС
Пемфигусът е кожно заболяване, което протича с образуване на мехури по кожата и видимите лигавици. Причината за появата му все още не е изяснена, Подозират се наследствена обремененост, различни лекарствени препарати, вътрешни заболявания, емоционален стрес, често проявата не може да се свърже с конкретна причина.
Какъв е механизмът по-който се уврежда кожата?
Доказването на механизмите на развитието на болестта го причисляват към групата на автоимунните заболявания, при които организмът изработва структури, насочени към собствени клетки. При пемфигуса процесът се развива в най-горния слой на кожата - епидермис. Изработените в организма автоантитела се отлагат в епидермиса и настъпва разрушаване на връзките между клетките на този слой на кожата, което се проявява с образуването на мехури и ерозии, на местата на разкъсаните мехури по кожата и видимите лигавици.
Клиничната картина на заболяването е различна по тежест: от единични мехури по кожата до масивно ангажиране на големи кожни повърхности, както и със засягане на лигавицата на устата, носа, хранопровода, очите, гениталиите. При тежките случаи общото състояние често е увредено, което се определя от обширните кожни повърхности, където повърхностният защитен слой на кожата (епидермис) е разрушен. Това води до загуба на голямо количество течности – дехидратация, както и до нарушения в електролитния и белтъчен баланс. Ерозивните промени по хода на лигавиците на храносмилателния тракт могат да доведат до рязка загуба на тегло поради невъзможност за хранене. Съществува и висок риск от инфекции на кожата от бактериален, гъбичен и вирусен произход.
Диагнозата пемфигус се поставя въз основа на клинични данни, но поради сходството на клиничната картина с други заболявания от групата на т.нар. ”Булозни дерматози” вземането на кожна и лигавична биопсия и хистологичното доказване имат основно диагностично значение. Диагностичният процес често налага директната (ДИФ) и индиректна (ИИФ) имунофлуоресценция с оглед уточняване на диагнозата и ефективността от приложеното лечение.
Правилно поставената диагноза и адекватното и навременно лечение могат да осигурят контрол над заболяването и съхранение на живота на пациентите.
В лечението на пемфигуса заемат място системните кортикостероиди - самостоятелно или в комбинация с цитостатици, имуномодулатори и други симптоматични средства, които се приемат продължително време, а в повечето случаи и за цял живот. Прекъсването на поддържащото лечение води до рецидив на заболяването. Поради тази причина е наложително сериозното отношение към редовния прием на лекарства, редовни посещения при лекуващия лекар, спазването стриктно на указанията дадени от него.
Продължителното кортикостероидно лечение може да доведе до настъпването на редица системни странични ефекти като стероиден диабет, язва на стомаха или дванадесетопръстника, хипертония, склонност към тромбози, имуносупресия и склонност към инфекции, остеопороза и психози. Тези причини налагат пациентите с пемфигус да бъдат приемани на болнично лечение до осигуряване на контрол над заболяването с достигане на минимална поддържаща доза на кортикостероидното и/или цитостатично лечение.
След изписване от болничното заведение пациентите трябва да се лекуват и наблюдават от лекар – дерматолог в системата на извънболничната помощ.

Трябва ли да се спазва определена диета?
Необходимо е да се избягват твърди и груби храни поради лесната ранимост на устната лигавица и последващото трудно заздравяване. Останалите храни не влияят върху хода на заболяването.
Можете ли да се излагате на слънце?
Понякога слънцето може да влоши вашето заболяване.
Други въпросителни
Не се колебайте да зададете на лекуващият ви лекар допълнителните въпроси които ви вълнуват.


БОЛЕСТ НА ДЮРИНГ
Това са отговорите на няколко въпроса касаещи Вас и вашето заболяване.
Как се нарича вашето заболяване?
Вие страдате от заболяване наречено херпетиформен дерматит или болест на Дюринг. Характерно за нея е образуването на мехурчета и сърбящи обриви по кожата.
Какви са причините за това заболяване?
Херпетиформения дерматит е свързан с чревно заболяване, познато като глутен сензитивна ентеропатия. И при двете състояния пациентите са чувствителни към протеин, наречен глутен, който се среща в ечемика, ръжта и пшеницата.
Какъв е механизмът по-който се уврежда кожата?
Причината за измененията по кожата е имунната система, която уврежда определени нейни структури. Това е и причината лечението да се извършва с подтискащи имунната система лекарства.
Как протича вашето заболяване?
Хепетиформения дерматит не може да бъде излекуван. Различните лекарства могат да доведат до изчезване на оплакванията, но след спирането им те отново се възобновяват. Това налага сериозното ви отношение към редовния прием на лекарства, редовните посещения при лекуващия ви лекар, стриктното спазване на указанията дадени ви от него.
Трябва ли да спазвате определена диета?
Спазването на безглутенова диета е от изключителна важност за лечението на вашето заболяване. Диетата намалява дозата на лекарствата и евентуално може да направи приемът им ненужен, облекчава оплакванията от страна на стомашно-чревния тракт. Специални безглутенови храни се срещат в някои от супермаркетите в страната. Действието на диетата е бавно, така че тя трябва да се изпълнява продължително с постоянство и търпение.
Други въпросителни
Не се колебайте за попитате лекуващият ви лекар допълнителните въпроси, които ви вълнуват.


ПЕМФИГОИД

Това са отговорите на няколко въпроса касаещи Вас и вашето заболяване.
Как се нарича вашето заболяване?
Вие страдате от болест, наречена булозен пемфигоид. Това е заболяване протичащо с образуване на мехури по кожата.
Какви са причините за това заболяване?
Истинските причини за вашето заболяване и до ден днешен остават неизвестни. Подозират се наследствена обремененост, различни лекарствени препарати, вътрешни заболявания, емоционален стрес, често проявата не може да се свърже с конкретна причина.
Какъв е механизмът по-който се уврежда кожата?
Причината за измененията по кожата е имунната система, която уврежда определени нейни структури. Това е и причината лечението да се извършва с подтискащи имунната система лекарства.
Как протича вашето заболяване?
Обикновено булозния пемфигоид е самоограничаваща се болест, която продължава около 1-5 години. Понякога заболяването може да има сериозно и тежко протичане, което налага сериозното ви отношение към редовния прием на лекарства, редовните посещения при лекуващия ви лекар, спазването стриктно на указанията дадени от него.
Трябва ли да спазвате определена диета?
Необходимо е да избягвате твърди и груби храни поради лесната ранимост на устната лигавица и последващото трудно заздравяване. Останалите храни не влияят върху хода на заболяването.
Можете ли да се излагате на слънце?
Понякога слънцето може да влоши вашето заболяване.
Други въпросителни
Не се колебайте да зададете на лекуващият ви лекар допълнителните въпроси, които ви вълнуват.



РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 245 «ЛЕЧЕНИЕ НА ТЕЖКОПРОТИЧАЩИ БУЛОЗНИ ДЕРМАТОЗИ»

ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ № 1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ


ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ


ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР

 

Още от здраве

Най - четено:

Реклама