Инструкция за попълване на документи към клинични пътеки

І. Документ №1 – Предхоспитализационен лист

Документ №1 се попълва от приемащия лекар след:

- снемане на подробна анамнеза и статус;

- преценка, че са налице индикациите за хоспитализация;

- вземане на информирано писмено съгласие за хоспитализация.

 

Дейностите в графа “ПРИЕМЕН КАБИНЕТ” се попълват със символа Ö (или Х) срещу всяка от тях.

В графа “ПЛАН ЗА ИЗПИСВАНЕ” се отбелязва със символа Ö (или Х) срещу предполагаемия режим след изписване от лечебното заведение за болнична помощ.

В графата “Диагноза” се отбелязват приемната диагноза на пациента.

Графите “Придружаващи заболявания” и “Забележки“ се попълват, ако има такива.

Определяне на долечебния риск (съобразен с тежестта на състоянието на пациента) – попълва се графата срещу определената степен със символа Ö (или Х) съгласно указание за определяне степените на тежест към документ №1 (Приложение №1)

Когато степента на тежест е гранична (І – ІІ, ІІ – ІІІ, ІІІ – ІV) се изписва в графата “Гранични състояния”.

 

Приложение №1

УКАЗАНИЕ ЗА ОПРЕДЕЛЯНЕ СТЕПЕНИТЕ НА ТЕЖЕСТ КЪМ ДОКУМЕНТ №1

 

СТЕПЕНИ НА ТЕЖЕСТ НА СЪСТОЯНИЕТО (Пациенти над 3 години)

I степен

Пациентът е независим, с незасегнати жизнени функции, ориентира се във времето и пространството. В състояние е без помощ да се облича и съблича, сам да се мие, да се храни, да отива на изследване и манипулации, да включва лампата, радиото, звънеца за повикване и да отива до тоалетната.

ІІ степен

Пациентът е ограничен поради предписание да не става от леглото или поради леко увреждане. Жизнените му функции не са засегнати, но са застрашени. Обикновено се ориентира за времето и пространството. В състояние е сам или с помощ да се облича или съблича, да се мие на умивалника или в леглото, да яде и пие. Може да отива на изследвания и манипулации само с придружител. Сам обслужва звънеца за повикване, лампата и радиото и сам търси помощ за ползване на тоалетната.

ІІІ степен

Пациентът е ограничен поради предписание да не става от леглото или тежко увреждане. Може да има нарушение в ориентацията, нуждае се непрекъснато от помощ при обличане и събличане, при извършване на тоалета и при хранене. Изследванията и манипулациите се извършват само в лежащо положение.

ІV степен

В това състояние пациентът е напълно зависим, нетранспортабилен, с нарушено съзнание и се нуждае от непрекъснато обслужване при всички ситуации.

Поради много тежко нарушено състояние към грижите за трета степен могат да се добавят продължително изкуствено дишане с респиратор и друго интензивно лечение.

СТЕПЕНИ НА ТЕЖЕСТ НА СЪСТОЯНИЕТО (ДЕЦА ОТ 1 ДО 3 ГОДИНИ)

 

І степен

Деца от една до тригодишна възраст без отклонения в общото развитие. Включва къпане, хранене до 4 пъти в денонощие, преповиване до 3 пъти в денонощие или поставяне на гърне/водене до тоалетна, поставяне в легло и приспиване, раздвижване - пасивно и активно. Контрол на температура, дишане, пулс, бъбречна функция и дефекация до два пъти в денонощие.

ІІ степен

Към грижите за първа степен поради нарушено състояние се добавят: допълнително миене и почистване, хранене до 6 пъти в денонощие, преповиване до 6 пъти в денонощие или присъствие при изхождане по нужда, раздвижване или приспиване по обичаен начин. Контрол на температура, дишане, пулс, бъбречна функция и дефекция до 4-6 пъти в денонощие. Поддържане на инфузионно лечение до два пъти в денонощие.

ІІІ степен

Към грижите за втора степен поради по-тежко нарушено състояние (след операции, инвазивни процедури, остра фаза на заболяването/висок фебрилитет) се добавят: къпане или миене при затруднени условия (неподвижност, включени инфузионни системи, продължителен мониторинг, стерилни условия и др.). Допълнителни грижи - при диарии, повръщания, обилни изпотявания, кървене и при промяна на положението в леглото, пасивното и активно раздвижване поради затруднените условия.

ІV степен

В това състояние детето е напълно зависимо, транспортабилно при специални изисквания, с нарушено съзнание и се нуждае от непрекъснато обслужване при всички ситуации.

Поради много тежко нарушено състояние към грижите за трета степен могат да се добавят продължително изкуствено дишане с респиратор и друго интензивно лечение на детето.

 

СТЕПЕНИ НА ТЕЖЕСТ НА СЪСТОЯНИЕТО (НОВОРОДЕНИ И КЪРМАЧЕТА)

 

І степен

Новородени и кърмачета без отклонения от нормата. Включва къпане, хранене до 5 пъти в денонощие, преповиване до 5 пъти в денонощие, обръщане в леглото до 5 пъти в денонощие, контрол на температура, дишане, пулс, бъбречна функция и дефекация до 3 пъти в денонощие.

ІІ степен

Към грижите за първа степен поради нарушено състояние се добавят: допълнително миене и почистване, хранене до 8 пъти в денонощие, преповиване до 8 пъти в денонощие, обръщане в леглото 8-10 пъти в денонощие, контрол на температура, дишане, пулс, бъбречна функция и дефекация до 6 пъти в денонощие.

ІІІ степен

Към грижите за втора степен поради по-тежко състояние (след операции, инвазивни процедури, остра фаза на заболяването, висок фебрилитет) се добавят: къпане или миене при затруднени условия (неподвижност, включени инфузионни системи, продължителен мониторинг, стерилни условия и др.). Допълнителни грижи - при диарии, повръщания, обилни изпотявания, кървене и при промяна на положението в леглото поради затруднените условия.

ІV степен

Към грижите за трета степен поради много тежко състояние се добавят: отглеждане в кувьоз на недоносени под 2500 грама, необходимост от продължително изкуствено дишане с респиратор и друго интензивно лечение на детето.

 

ІІ. Документ №2 - Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка

  За клинични пътеки, включващи хирургични процедури:

1. Пациентите постъпват с предоперативна анестезиолгична консултация – Документ №2, попълнен в структури на извънболничната медицинска помощ с валидност не повече от 7 дни от датата на прегледа;

2. При приемане на пациент, който няма попълнен “Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка” - Документ №2, такъв се попълва в ДКБ на лечебното заведение за болнична помощ (ЛЗБП).

 

ІІІ. Документ №3 – специфичен за всяка пътека

Документът се попълва, със символа Ö (или Х) срещу съответните дейности и съответния ден (период) от хоспитализацията.

В кутийките под графата “ДЕН” се попълва съответният ден от началото на хос­пи­тализацията, като може да бъде попълнен един ден или период (1, от 2 – 4, 5 и т.н.)

Пример:

 

При неизвършване на дадена дейност следствие на настъпили отклонения (Организационни; Клинични - свързани с основното заболяване, свързани с диагнос­ти­чни, терапевтични процедури или болничния престой, свързани със съпътстващи заболявания или Предизвикани от външни обстоятелства) в съответната графа се изписва кодът на настъпилото отклонение и мотивите за това се отразяват в частта на документа “Мотиви за прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по - горе”

Ако лекуващият лекар прецени че спецификата на протичане на заболяването съо­бразно състоянието на пациента не налага извършването на дадена дейност в съот­ветната графа за деня се отразява код 1 - Лекар и мотивите се отразяват в частта на документа “Мотиви за прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по - горе”.

В частта на документа “Мотиви за прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе” се описват и мотиви за дейности, добавени в графа “Извършени дейности, неописани по-горе”. 

Пример:

ДОКУМЕНТ №3

 

ІV. Документ №4

Попълва се когато са налице отклонения.

В графата “Ден” се попълва денят от хоспитализацията.

В графата “Код” се попълва кодът на съответното огклонение.

В графата “Дейност” се отбелязват предприетите мерки за преодоляване на настъпилото отклонение.

Целта на попълване на документ №4 е да се проследи процентът отклонения във всяка клинична пътека. Когато отклоненията по дадена клинична пътека надхвърлят 20% се налага преосмисляне на поведението в две насоки:

  1. Организацията, качеството и ефективността в дейността на клиничното звено, работещо по съответната клинична пътека;

  2. Прецизността на изработване на самата клинична пътека.

Съдържанието на документ №4 се докладва за обсъждане на разширени лекарски колегиуми, където се взимат решения за последващи действия. Когато те са в насока прецизиране и подобряване съдържанието на клиничната пътека, решенията се докладват пред съответното научно дружество. 

V. Документ №5

Декларацията за информирано съгласие се предоставя на пациента в приемния кабинет на диагностично – консултативния блок на лечебното заведение за болнична помощ. Когато в хода на лечението се наложи извършването на допълнителни диагностични или лечебни процедури, неописани в декларацията за информирано съгласие, на пациента се предоставя нов документ №5. 

Документите към клинични пътеки се подлепват в “История на заболяването” (ИЗ) и стават неразделна част от документацията отразяваща болничния престои на пациента. Дейностите, описани в тях, не се отразяват допълнително в ИЗ.

< Предишна		Следваща >