І. Документ №1 – Предхоспитализационен лист
Документ №1 се попълва от приемащия лекар след:
- снемане на подробна анамнеза и статус;
- преценка, че са налице индикациите за хоспитализация;
- вземане на информирано писмено съгласие за хоспитализация.
Дейностите в графа “ПРИЕМЕН КАБИНЕТ” се попълват със символа Ö (или Х) срещу всяка от тях.
В графа “ПЛАН ЗА ИЗПИСВАНЕ” се отбелязва със символа Ö (или Х) срещу предполагаемия режим след изписване от лечебното заведение за болнична помощ.
В графата “Диагноза” се отбелязват приемната диагноза на пациента.
Графите “Придружаващи заболявания” и “Забележки“ се попълват, ако има такива.
Определяне на долечебния риск (съобразен с тежестта на състоянието на пациента) – попълва се графата срещу определената степен със символа Ö (или Х) съгласно указание за определяне степените на тежест към документ №1 (Приложение №1)
Когато степента на тежест е гранична (І – ІІ, ІІ – ІІІ, ІІІ – ІV) се изписва в графата “Гранични състояния”.
Приложение №1
УКАЗАНИЕ ЗА ОПРЕДЕЛЯНЕ СТЕПЕНИТЕ НА ТЕЖЕСТ КЪМ ДОКУМЕНТ №1
СТЕПЕНИ НА ТЕЖЕСТ НА СЪСТОЯНИЕТО (Пациенти над 3 години)
I степен
Пациентът е независим, с незасегнати жизнени функции, ориентира се във времето и пространството. В състояние е без помощ да се облича и съблича, сам да се мие, да се храни, да отива на изследване и манипулации, да включва лампата, радиото, звънеца за повикване и да отива до тоалетната.
ІІ степен
Пациентът е ограничен поради предписание да не става от леглото или поради леко увреждане. Жизнените му функции не са засегнати, но са застрашени. Обикновено се ориентира за времето и пространството. В състояние е сам или с помощ да се облича или съблича, да се мие на умивалника или в леглото, да яде и пие. Може да отива на изследвания и манипулации само с придружител. Сам обслужва звънеца за повикване, лампата и радиото и сам търси помощ за ползване на тоалетната.
ІІІ степен
Пациентът е ограничен поради предписание да не става от леглото или тежко увреждане. Може да има нарушение в ориентацията, нуждае се непрекъснато от помощ при обличане и събличане, при извършване на тоалета и при хранене. Изследванията и манипулациите се извършват само в лежащо положение.
ІV степен
В това състояние пациентът е напълно зависим, нетранспортабилен, с нарушено съзнание и се нуждае от непрекъснато обслужване при всички ситуации.
Поради много тежко нарушено състояние към грижите за трета степен могат да се добавят продължително изкуствено дишане с респиратор и друго интензивно лечение.
СТЕПЕНИ НА ТЕЖЕСТ НА СЪСТОЯНИЕТО (ДЕЦА ОТ 1 ДО 3 ГОДИНИ)
І степен
Деца от една до тригодишна възраст без отклонения в общото развитие. Включва къпане, хранене до 4 пъти в денонощие, преповиване до 3 пъти в денонощие или поставяне на гърне/водене до тоалетна, поставяне в легло и приспиване, раздвижване - пасивно и активно. Контрол на температура, дишане, пулс, бъбречна функция и дефекация до два пъти в денонощие.
ІІ степен
Към грижите за първа степен поради нарушено състояние се добавят: допълнително миене и почистване, хранене до 6 пъти в денонощие, преповиване до 6 пъти в денонощие или присъствие при изхождане по нужда, раздвижване или приспиване по обичаен начин. Контрол на температура, дишане, пулс, бъбречна функция и дефекция до 4-6 пъти в денонощие. Поддържане на инфузионно лечение до два пъти в денонощие.
ІІІ степен
Към грижите за втора степен поради по-тежко нарушено състояние (след операции, инвазивни процедури, остра фаза на заболяването/висок фебрилитет) се добавят: къпане или миене при затруднени условия (неподвижност, включени инфузионни системи, продължителен мониторинг, стерилни условия и др.). Допълнителни грижи - при диарии, повръщания, обилни изпотявания, кървене и при промяна на положението в леглото, пасивното и активно раздвижване поради затруднените условия.
ІV степен
В това състояние детето е напълно зависимо, транспортабилно при специални изисквания, с нарушено съзнание и се нуждае от непрекъснато обслужване при всички ситуации.
Поради много тежко нарушено състояние към грижите за трета степен могат да се добавят продължително изкуствено дишане с респиратор и друго интензивно лечение на детето.
СТЕПЕНИ НА ТЕЖЕСТ НА СЪСТОЯНИЕТО (НОВОРОДЕНИ И КЪРМАЧЕТА)
І степен
Новородени и кърмачета без отклонения от нормата. Включва къпане, хранене до 5 пъти в денонощие, преповиване до 5 пъти в денонощие, обръщане в леглото до 5 пъти в денонощие, контрол на температура, дишане, пулс, бъбречна функция и дефекация до 3 пъти в денонощие.
ІІ степен
Към грижите за първа степен поради нарушено състояние се добавят: допълнително миене и почистване, хранене до 8 пъти в денонощие, преповиване до 8 пъти в денонощие, обръщане в леглото 8-10 пъти в денонощие, контрол на температура, дишане, пулс, бъбречна функция и дефекация до 6 пъти в денонощие.
ІІІ степен
Към грижите за втора степен поради по-тежко състояние (след операции, инвазивни процедури, остра фаза на заболяването, висок фебрилитет) се добавят: къпане или миене при затруднени условия (неподвижност, включени инфузионни системи, продължителен мониторинг, стерилни условия и др.). Допълнителни грижи - при диарии, повръщания, обилни изпотявания, кървене и при промяна на положението в леглото поради затруднените условия.
ІV степен
Към грижите за трета степен поради много тежко състояние се добавят: отглеждане в кувьоз на недоносени под 2500 грама, необходимост от продължително изкуствено дишане с респиратор и друго интензивно лечение на детето.
ІІ. Документ №2 - Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка
За клинични пътеки, включващи хирургични процедури:
1. Пациентите постъпват с предоперативна анестезиолгична консултация – Документ №2, попълнен в структури на извънболничната медицинска помощ с валидност не повече от 7 дни от датата на прегледа;
2. При приемане на пациент, който няма попълнен “Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка” - Документ №2, такъв се попълва в ДКБ на лечебното заведение за болнична помощ (ЛЗБП).
ІІІ. Документ №3 – специфичен за всяка пътека
Документът се попълва, със символа Ö (или Х) срещу съответните дейности и съответния ден (период) от хоспитализацията.
В кутийките под графата “ДЕН” се попълва съответният ден от началото на хоспитализацията, като може да бъде попълнен един ден или период (1, от 2 – 4, 5 и т.н.)
Пример:
ДЕН |
||
|
|
|
ДЕН |
||
1 |
2-4 |
5 |
При неизвършване на дадена дейност следствие на настъпили отклонения (Организационни; Клинични - свързани с основното заболяване, свързани с диагностични, терапевтични процедури или болничния престой, свързани със съпътстващи заболявания или Предизвикани от външни обстоятелства) в съответната графа се изписва кодът на настъпилото отклонение и мотивите за това се отразяват в частта на документа “Мотиви за прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по - горе”
Ако лекуващият лекар прецени че спецификата на протичане на заболяването съобразно състоянието на пациента не налага извършването на дадена дейност в съответната графа за деня се отразява код 1 - Лекар и мотивите се отразяват в частта на документа “Мотиви за прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по - горе”.
В частта на документа “Мотиви за прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе” се описват и мотиви за дейности, добавени в графа “Извършени дейности, неописани по-горе”.
Пример:
ДОКУМЕНТ №3
НАБЛЮДЕНИЕ СЛЕД ПОСТЪПВАНЕТО И ПОДГОТОВКА ЗА ОПЕРАЦИЯ |
ДЕН |
|||||
ОТГОВОРЕН СЪСТАВ |
ЗАДАЧИ И ДЕТАЙЛИ |
1 |
2-7 |
8 |
||
Съдов хирург |
Снемане на пълен ангиологичен статус |
Ö |
|
|
||
Плануване и подготовка за образно изследване |
|
Ö |
|
|||
Назначаване на КТ – по преценка |
|
1 |
|
|||
Назначаване на специализирани консултации при необходимост |
|
|
Ö |
|||
Извършени дейности, неописани по-горе |
||||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
Мотиви в случай на прилагане/неприлагане на манипулациите, описани по-горе |
||||||
|
||||||
|
||||||
Лекуващ лекар |
Инициали……………………Подпис………………………… |
Отклонения: □Не □Да |
||||
ІV. Документ №4
Попълва се когато са налице отклонения.
В графата “Ден” се попълва денят от хоспитализацията.
В графата “Код” се попълва кодът на съответното огклонение.
В графата “Дейност” се отбелязват предприетите мерки за преодоляване на настъпилото отклонение.
Целта на попълване на документ №4 е да се проследи процентът отклонения във всяка клинична пътека. Когато отклоненията по дадена клинична пътека надхвърлят 20% се налага преосмисляне на поведението в две насоки:
1. Организацията, качеството и ефективността в дейността на клиничното звено, работещо по съответната клинична пътека;
2. Прецизността на изработване на самата клинична пътека.
Съдържанието на документ №4 се докладва за обсъждане на разширени лекарски колегиуми, където се взимат решения за последващи действия. Когато те са в насока прецизиране и подобряване съдържанието на клиничната пътека, решенията се докладват пред съответното научно дружество.
V. Документ №5
Декларацията за информирано съгласие се предоставя на пациента в приемния кабинет на диагностично – консултативния блок на лечебното заведение за болнична помощ. Когато в хода на лечението се наложи извършването на допълнителни диагностични или лечебни процедури, неописани в декларацията за информирано съгласие, на пациента се предоставя нов документ №5.
Документите към клинични пътеки се подлепват в “История на заболяването” (ИЗ) и стават неразделна част от документацията отразяваща болничния престои на пациента. Дейностите, описани в тях, не се отразяват допълнително в ИЗ.
< Предишна | Следваща > |
---|
Още от здраве
- Африканска сънна болест
- Направление за проследяване на бременност
- Кои изследвания на хормони се поемат от Националната здравноосигурителна каса? По специално ме интересува полови и щитовидни хормони
- Аспартам
- Списъкът на лечебните заведения, сключили договори с НЗОК/РЗОК за 2010 година
- Списък на заболяванията, при които здравноосигурените лица са освободени от заплащане на потребителска такса по чл.37, ал.3 на ЗЗО
- Прегледи и изследвания на здравно осигурено лице
- Болните зъби вредят на цялото тяло
- Препоръчителни ваксини за деца над 2 години
- Списък на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, частично или напълно заплащани от НЗОК
Най - четено:
- Адреси на ТЕЛК
- Колко дни важи направлението за специалист
- Документи за ТЕЛК
- ТЕЛК консултация
- Списък на безглутеновите храни
- Какви храни да ядете при диабет тип 2
- Необходими документи за освидетелстване от ТЕЛК
- Адреси и тел. на РЗОК за цялата страна
- Как се възстановява загубена здравноосигурителна книжка?
- Списък на храни, съдържащи глутен