Последно променен на Понеделник, 31 Май 2010 19:46

УКАЗАНИЯ НА НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА

І. ОБЩИ УСЛОВИЯ

ФИНАНСОВА РАМКА НА НРД

1. Финансовата рамка на НРД съответства на годишните разходи за здравноосигурителни плащания съгласно чл.1, ал.2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2007г., както следва:

1.1. за първична извънболнична медицинска помощ - 115 945хил.лв.;

1.2. за специализирана извънболнична медицинска помощ - 116 162хил.лв.;

1.3. за дентална помощ - 61 516хил.лв.;

1.4. за медико-диагностична дейност - 55 621хил.лв.;

1.5. за лекарства за домашно лечение, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели - 282 150хил.лв.;

1.6. за болнична медицинска помощ - 680 206хил.лв.;

1.7. други здравноосигурителни плащания - 2 000хил.лв.

2. Във финансовата рамка по т.1.6. се включват допълнително 114 794 хил.лв. от резерва по смисъла на чл.26 от ЗЗО, които се разходват с решение на УС на НЗОК.

3. Представители на НЗОК, БЛС и БЗС извършват наблюдение и анализ на изпълнението на бюджета на НЗОК за 2007г. за здравноосигурителни плащания на тримесечен период.

ИЗПЪЛНИТЕЛИ НА МЕДИЦИНСКА И ДЕНТАЛНА ПОМОЩ ПО НРД

4. Изпълнители на извънболнична медицинска (ИМП) или дентална помощ (ИДП) по НРД могат да бъдат:

4.1. лечебните заведения по чл.8, ал.1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ), с изключение на самостоятелните медико-технически лаборатории;

4.2. лечебните заведения по чл. 5, ал.1 от ЗЛЗ към Министерския съвет, Министерството на отбраната, Министерството на вътрешните работи, Министерството на правосъдието и Министерството на транспорта, които осъществяват извънболнична помощ;

4.3. националните центрове по проблемите на общественото здраве по Закона за здравето (ЗЗ) - за дейностите по чл.23, ал.1, т.5 от ЗЗ.

5. Договор за дейности и/или изследвания от пакетите по специалности, включени в приложение №2 “Основен пакет СИМП” към член единствен на Наредба №40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК с лечебни заведения за болнична помощ, може да се сключи при условие, че лечебните заведения за СИМП, сключили договори с НЗОК, не могат да задоволят здравните потребности на ЗЗОЛ от:

5.1. специализирани медико-диагностични изследвания;

5.2. високоспециализирани медико-диагностични изследвания;

5.3. високоспециализирани медицински дейности;

5.4. пакет “Физикална и рехабилитационна медицина”.

6. Изпълнители на болнична помощ (БП) по клинични пътеки (КП) могат да бъдат:

6.1. лечебни заведения за БП по смисъла на чл.9, ал.1 от ЗЛЗ и диспансери по чл.26, ал.2 от ЗЛЗ;

6.2. лечебни заведения по чл.5, ал.1 от ЗЛЗ, които са към Министерския съвет, Министерството на отбраната, Министерството на вътрешните работи, Министерството на правосъдието, Министерството на транспорта и Националният център по трансфузионна хематология;

6.3. лечебни заведения за СИМП - МЦ, ДЦ, МДЦ и ДКЦ, с разкрити легла за наблюдение и лечение до 48 часа.

7. Лечебните заведения по т.6.3. могат да бъдат изпълнители само на КП, посочени в приложение № 2 “Клинични пътеки, за които НЗОК сключва договор с лечебни заведения за специализирана извънболнична помощ”.

8. Изпълнители на ВСМД от приложение №4 към член единствен от Наредба №40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, могат да бъдат лечебни заведения по т.6 и лечебни заведения за СИМП с разкрити легла за наблюдение и лечение до 48 часа.

9. Изпълнителите на медицинска или дентална помощ по НРД извършват в полза на ЗЗОЛ договорените от НЗОК дейности.

10. Лечебните заведения, желаещи да сключат договор с НЗОК, могат да кандидатстват при настоящите условия и ред за извършване на видове дейности от основния пакет, за които лечебното заведение е регистрирано в Регионалния център по здравеопазване (РЦЗ), респ. има разрешение от министъра на здравеопазването.

11. Изпълнителите на медицинска или дентална помощ съобразно нуждите и обема на извършваната лечебна дейност могат да наемат персонал със съответно образование и квалификация. Наетите лица могат да бъдат:

11.1. лекари, лекари по дентална медицина, фармацевти и други специалисти с образователно-квалификационна степен “магистър” или “доктор”, участващи в диагностично-лечебния процес;

11.2. медицински и немедицински специалисти с образователно - квалификационна степен “специалист” или “бакалавър” или “магистър” - за извършване на дейности в рамките на тяхната правоспособност;

11.3. други лица, извършващи административни и помощни дейности.

12. Лекари без придобита специалност могат да извършват дейности от БП под ръководство и контрол на лекар с придобита специалност, който извършва медицинска дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК и носи отговорност за това.

13. Лекари без придобита специалност могат да извършват дейности от СИМП в присъствие и под ръководство и контрол на лекар с придобита специалност, който извършва медицинска дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК и носи отговорност за това.

14. Лекарите по дентална медицина без придобита специалност могат да извършват дейности от областите СИДП и БП в присъствие и под ръководство и контрол на лекар по дентална медицина с придобита специалност, който извършва дентална дейност в същото лечебно заведение по договор с НЗОК и носи отговорност за това.

15. Лицата по т.11.3. не могат да участват в диагностични, лечебни и рехабилитационни процедури.

16. Трудовоправните и приравнените на тях отношения между ИМП/ИДП и наетите от тях лица не са предмет на НРД и настоящите условия.

17. За осигуряване на денонощна непрекъснатост на здравните грижи изпълнителите на ПИМП могат да сключват договори с други лечебни заведения за извънболнична помощ, с лечебни заведения за болнична помощ и с центрове за спешна медицинска помощ.

18. За извършване на медико-диагностични изследвания, необходими за изпълнението на КП, изпълнителите на болнична помощ могат да сключват договори с други лечебни заведения или с национални центрове по проблемите на общественото здраве, когато изискванията по съответната КП допускат това.

ОБЩИ УСЛОВИЯ И РЕД ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОРИ ЗА ОКАЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКА И ДЕНТАЛНА ПОМОЩ

19. Националната здравноосигурителна каса сключва договори с лечебни заведения и национални центрове по проблемите на общественото здраве, които:

19.1. отговарят на следните общи условия:

а) лекарите/лекарите по дентална медицина, които работят в съответното лечебно заведение за извънболнична помощ не са членове на ТЕЛК/НЕЛК;

б) не са с отнети права да упражняват медицинска професия в Република България – за лекарите/лекарите по дентална медицина, които ръководят, съответно работят в лечебното или здравното заведение;

в) членство в съответната РК на БЗС за лекарите по дентална медицина, които ръководят, съответно работят в лечебните заведение.

19.2. отговарят на настоящите специални условия.

20. Общите и специалните условия по т.19 следва да са налице през цялото време на действие на вече сключения договор.

21. Всеки лекар може да работи в изпълнение на не повече от два договора с НЗОК, независимо от месторазположение на лечебните заведения, в които се оказва помощта.

22. По изключение, за осигуряване на достатъчност на медицинската помощ по предложение на директора на РЗОК, директорът на НЗОК може да разреши работа извън ограничението по т.21.

23. Директорът на РЗОК, от името и за сметка на НЗОК, сключва договори за оказване на медицинска и дентална помощ с лечебни и здравни заведения, които:

23.1. имат регистрация в РЦЗ на територията, обслужвана от РЗОК - за лечебните заведения за извънболнична медицинска и/или дентална помощ;

23.2. имат месторазположение на територията, обслужвана от РЗОК - за лечебните заведения за БП, диспансерите и здравните заведения.

24. Лечебните заведения по чл.5, ал.1 от ЗЛЗ и “Специализирани болници за рехабилитация - НК” ЕАД сключват договори с НЗОК за оказване на медицинска помощ от своите териториални поделения, респ. филиали чрез директорите на РЗОК, на чиято територия имат месторазположение поделенията (филиалите).

25. Лечебните и здравните заведения, кандидатстващи за сключване на договор със съответната РЗОК, представят посочените по-долу документи.

26. Изискуемите документи се подават от лечебните и здравните заведения в съответната РЗОК в срок до 15.02.2007г.

27. При непълнота на представените документи директорът на РЗОК в срок до 7 работни дни от установяването й писмено уведомява лечебното/здравното заведение за това обстоятелство и определя срок за нейното отстраняване.

28. Директорът на РЗОК разглежда подадените документи и сключва договори с ИМП и ИДП в срок до 15.03.2007г. Директорът на РЗОК има право да провери на място в лечебното/здравното заведение съответствието със специалните изисквания, за чието удостоверяване е предвидена декларация.

29. Когато непълнотата е отстранена в определения от директора на РЗОК срок, който изтича след срока по т.28, договор може да се сключи и след изтичането му.

30. Директорът на РЗОК може да сключва договори за оказване на извънболнична медицинска помощ и след изтичане на срока по т.28 с лечебни заведения за извънболнична медицинска помощ, регистрирани в РЦЗ след 15.02.2007г., респективно със здравни заведения, създадени след 15.02.2007г., които отговарят на изискванията на закона и настоящите условия.

31. Директорът на РЗОК може да сключва договори за оказване на извънболнична дентална помощ и след изтичане на срока по т.28 с лечебни заведения, регистрирани в РЦЗ, след 15.02.2007г., които отговарят на изискванията на закона и настоящите условия.

32. Директорът на РЗОК може да сключва договори за оказване на болнична медицинска и дентална помощ и след изтичане на срока по т.28 с лечебни заведения, получили разрешение от министъра на здравеопазването за осъществяване на дейност след 15.02.2007г., съответно с изпълнители по т.7, регистрирани в РЦЗ след 15.02.2007г., които отговарят на изискванията на закона и настоящите условия.

33. Директорът на РЗОК може да сключва договори за извършване на високоспециализирани медицински дейности по приложение №4 към Наредба №40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, и след изтичане на срока по т.28 с лечебни заведения за болнична помощ, диспансери със стационар, получили разрешение от министъра на здравеопазването за осъществяване на дейност след 15.02.2007г., които отговарят на изискванията на закона и настоящите условия, както и с лечебни заведения за специализирана медицинска помощ с легла за наблюдение и лечение до 48 часа, регистрирани в РЦЗ след 15.02.2007г., които отговарят на изискванията на закона и настоящите условия.

34. В случаите по т.30-33 директорът на РЗОК сключва договори или издава мотивирани откази за сключване на договори в срок до 30 дни от подаването на документите. При установяване на непълнота на представените документи се прилага т.27.

35. Типовите индивидуални договори за ИМП се утвърждават от директора на НЗОК.

36. Типовите индивидуални договори за ИДП се утвърждават от директора на НЗОК.

37. Директорът на РЗОК отказва да сключи договор при:

37.1. условие, че лечебното или здравното заведение не отговаря на изисквания на закона, което се установява от представените документи или при проверка;

37.2. липса на някое от настоящите общи или специални изисквания и условия за сключване на договор, което се установява от представените документи или при проверка;

37.3. непълнота на изискуемата документация, която не е била отстранена в определения срок;

37.4. невъзможност на съответното лечебно/здравно заведение да осъществява медицинската и/или денталната помощ, за изпълнение на която кандидатства, което се установява от представените документи или при проверка;

37.5. подаване на документи за сключване на договор извън установените срокове, с изключение на случаите по т.30-33.

38. Директорът на РЗОК издава отказ за сключване на договор с ИМП и ИДП в сроковете по т.26-29 и т.30-34.

39. Отказът на директора на РЗОК се издава в писмена форма и съдържа:

39.1. правните и фактическите основания за издаване на отказа;

39.2. пред кой орган и в какъв срок отказът може да бъде обжалван;

39.3. дата на издаване, подпис на директора и печат на РЗОК .

40. Отказът на директора на РЗОК се връчва на лицето, което представлява лечебното/здравното заведение, или се изпраща по пощата с препоръчано писмо с обратна разписка в срок от 7 работни дни от издаването му.

41. Отказът на директора на РЗОК да сключи договор с изпълнител на ИМП или ИДП може да се обжалва по реда на чл.59, ал.6 и 7 от ЗЗО.

ДОКУМЕНТАЦИЯ И ДОКУМЕНТООБОРОТ

42. Здравната документация във връзка с оказването на медицинска/дентална помощ по реда на ЗЗО, включва:

42.1. първични медицински документи съгласно приложение №4 “Първични медицински документи”;

42.2. медицински документи на МЗ, утвърдени по съответния ред.

43. Отчетната документация във връзка с оказването на медицинска/дентална помощ по реда на ЗЗО включва:

43.1. здравната документация по т.42.1.;

43.2. финансови документи съгласно приложение №5 “Финансови документи”;

43.3. регистри по приложение №6 “Дейности на ОПЛ по имунопрофилактика, програма “Детско здравеопазване”, профилактични прегледи на ЗЗОЛ над 18 години, формиране на рискови групи при ЗЗОЛ над 18 години и програма “Майчино здравеопазване”; приложение №7 “Дейности на лекаря-специалист по “Детски-болести” по програма “Детско здравеопазване”, на лекаря-специалист по “Акушерство и гинекология и репродуктивна медицина” по програма “Майчино здравеопазване” и на лекаря-специалист по профилактика на ЗЗОЛ от рискови групи”; приложение №8 “Пакет дейности и изследвания на ЗЗОЛ, диспансеризирани от ОПЛ” и приложение №9 “Пакет дейности и изследвания на ЗЗОЛ, диспансеризирани от лекар-специалист” - за изпълнители на извънболнична медицинска помощ.

44. С документите по т.43.1-43.3 се отчита и заплаща извършената дейност по договора с НЗОК.

45. Изпълнителите на медицинска и дентална помощ осигуряват за своя сметка формуляри на първични медицински и финансови документи.

46. Документацията и документооборотът за ИМП и ИДП се уреждат по-долу.

ІІ. СПЕЦИАЛНИ УСЛОВИЯ

ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ

Условия и ред за сключване на договори с изпълнители на извънболнична медицинска помощ

47. Страна по договор с НЗОК може да бъде лечебно/здравно заведение, което отговаря на горепосочените общи и настоящите специални условия.

48. Националната здравноосигурителна каса сключва договор с лечебно заведение за ПИМП, което има функциониращо и налично в лечебното заведение медицинско и техническо оборудване и обзавеждане съгласно приложение №12 “Изисквания за сключване на договор с лечебни заведения за ПИМП”.

49. Лечебно заведение за ПИМП, желаещо да сключи договор с НЗОК, следва да има регистрирани ЗЗОЛ, осъществили правото си на свободен избор на ОПЛ.

50. Не се установява долна и горна граница на броя ЗЗОЛ, осъществили правото си на избор на ОПЛ от лечебно заведение за ПИМП.

51. Лечебните заведения за ПИМП могат да ползват общи помещения и оборудване съгласно приложение №12.

52. В случаите на повече от един адрес на помещенията, където лечебното заведение извършва лечебната си дейност, функциониращото и наличното оборудване е задължително за всички адреси на практиката, регистрирани в РЦЗ.

53. Общопрактикуващ лекар, сключил договор с НЗОК или работещ в изпълнение на договор с НЗОК като ОПЛ, не може да работи в друго лечебно/здравно заведение.

54. Националната здравноосигурителна каса сключва договори с лечебни заведения за СИМП за извършване на всички общомедицински и всички специализирани медицински дейности от дадена специалност, от съответния пакет съгласно Наредба № 40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

55. Лечебно заведение за СИМП, желаещо да сключи договор с НЗОК, следва да отговаря на горепосочените общи условия, както и да има функциониращо и налично в лечебното заведение медицинско и техническо оборудване и обзавеждане съгласно приложение №13 “Изисквания за сключване на договор с лечебни заведения за СИМП”.

56. Лечебно заведение за СИМП, което е с повече от един адрес на помещенията, където то извършва лечебната си дейност, следва да има функциониращо и налично оборудване и обзавеждане за всеки адрес, регистриран в РЦЗ.

57. Лечебно заведение за СИМП, намиращо се в една или съседни сгради с лечебно заведение за СИМП или БП, може да ползва общи помещения и медицинска техника за образна диагностика, за извършване на високоспециализирани медицински дейности и ВСМДИ.

58. Лечебно заведение за СИМП може да кандидатства и за извършване на високоспециализирани медицински дейности по специалности, посочени в Наредба №40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, само в случай, че кандидатства и за специализираните медицински дейности, включени в основния пакет по съответната специалност, с изключение на високоспециализираните дейности по пакет “Анестезиология и интензивно лечение”.

59. В случаите по т.58 лечебното заведение следва да отговаря и на следните изисквания:

59.1. да разполага с функциониращо медицинско и техническо оборудване и обзавеждане съгласно приложение №13;

59.2. необходима квалификация и обучение за използване на високоспециализираната техника на специалистите, работещи в него съгласно Наредба №31 за следдипломно обучение в системата на здравеопазването (ДВ, бр. 64 от 2001г.) и приложение №13.

60. Националната здравноосигурителна каса сключва договори за извършване на всички специализирани медико-диагностични изследвания от съответния пакет по специалности съгласно Наредба №40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със самостоятелни медико-диагностични лаборатории или лечебни заведения за СИМП, съдържащи в структурата си медико-диагностични лаборатории, в съответствие с изискванията по приложение №13.

61. Лечебните заведения по т.60 могат да кандидатстват и за извършване на високоспециализирани медико-диагностични изследвания, посочени в Наредба №40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, само в случай, че ЛЗ кандидатстват и за специализираните медико-диагностични изследвания, включени в основния пакет по съответната специалност и изпълнявани от съответния лекар-специалист, работещ в лечебното заведение. В тези случаи се прилага т.59.

62. При липса на лечебно заведение, сключило договор с НЗОК, което да извършва определени медико-диагностични изследвания, за извършването им може да се сключи договор с национален център по проблемите на общественото здраве.

63. Лекари с придобита медицинска специалност, работещи в лечебно заведение за болнична помощ по чл.9 от ЗЛЗ или лечебни заведения по чл.10 от ЗЛЗ, могат да сключват договори за оказване на извънболнична медицинска помощ или да работят в изпълнение на такива договори при условиe, че са спазени изискванията по чл.81 от ЗЛЗ и чл.62 от ЗЗО.

64. В случаите по т.5 НЗОК може да сключи договор за извършване на медико-диагностични изследвания по специалности и специализирани медицински дейности по пакет “Физикална и рехабилитационна медицина” с лечебно заведение за болнична помощ от даден здравен район, само ако на територията на този здравен район няма лечебни заведения за извънболнична медицинска помощ, изпълняващи медико-диагностични дейности и дейности по пакет “ Физикална и рехабилитационна медицина” по договор с НЗОК.

Необходими документи и ред за сключване на договори с изпълнители на извънболнична медицинска помощ

65. Лечебните заведения за извънболнична медицинска помощ, желаещи да сключат договор със съответната РЗОК, на чиято територия са регистрирани в РЦЗ, представят заявление по образец, утвърден от директора на НЗОК, към което прилагат:

65.1. документ за съдебна регистрация или удостоверение за актуална съдебна регистрация;

65.2. удостоверение за регистрация на лечебното заведение в РЦЗ;

65.3. декларация за членство в БЛС с номер от националния регистър (УИН) по смисъла на чл.13, ал.1, т.3 от ЗСОЛС, както и декларация, че не са с отнети права да упражняват медицинска професия в Република България - на лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното заведение, към датата на подаване на документите;

65.4. договор по т.17 и декларация на хартиен и електронен носител по образец, посочен в приложение №12, относно: осигуряване на денонощна непрекъснатост на здравните дейности от основния пакет за ПИМП на регистрираните ЗЗОЛ съгласно Наредба №40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; график за обслужване на пациентите; изискуемото оборудване, обзавеждане и нает персонал (за лечебните заведения за ПИМП);

65.5. декларация на хартиен и електронен носител по образец, посочен в приложение №13, за дейността на лечебното заведение за СИМП;

65.6. декларация на хартиен носител за броя ЗЗОЛ, осъществили правото си на избор на лекар, придружена от информация на електронен носител (за лечебните заведения за ПИМП);

65.7. декларация по т.21 на хартиен носител за всички лекари, които ще оказват медицинска помощ в изпълнение на договор с НЗОК;

65.8. копия от диплома за завършено висше медицинско образование (за лекарите, учредили лечебно заведение за ПИМП) и необходимите квалификационни документи съгласно Наредба №31 за следдипломно обучение в системата на здравеопазването за всички лекари, които ще оказват медицинска помощ в изпълнение на договор с НЗОК;

65.9. копие на заповед на директора на РЦЗ за създадена ЛКК към лечебните заведения за извънболнична помощ;

65.10. копие на сертификат от Българска национална система за външна оценка на качеството (БНСВОК) по “Клинична лаборатория” или копие на сертификат за успешно приключил контролен цикъл по програмата за контрол на качеството на БНСВОК по микробиология, вирусология, паразитология, микология и инфекциозна имунология - в случаите, когато в структурата на лечебното заведение има съответния вид/видове лаборатории.

65.11. документи, удостоверяващи спазване на изискванията по чл.81 от ЗЛЗ и чл. 62 от ЗЗО.

66. Лечебните заведения, сключили договори с НЗОК по НРД 2006, представят:

66.1. документи по т.65.2 и 65.8 в случай на настъпили промени или декларация за липса на промени;

66.2. декларации т.65.3 и 65.7 – на хартиен носител и 65.4, 65.5 и 65.6 - декларация на хартиен и електронен носител;

66.3. документ по т.65.4 - договор по т.17; и документи по т.65.1, 65.9-65.11.

67. При промяна на всяко от обстоятелствата, удостоверени с документи по т.65 и 69, изпълнителят на медицинска помощ е длъжен в срок до 5 работни дни да уведоми РЗОК и да изпрати копие от съответния документ.

68. Районната здравноосигурителна каса съхранява в досие на съответния изпълнител всички документи, представени със заявлението за сключване на договор.

69. Националните центрове по проблеми на общественото здраве, желаещи да сключат договор с РЗОК, подават заявление, към което прилагат:

69.1. копие от акта на Министерския съвет, с който са създадени или преобразувани;

69.2. декларация по образец, посочен в приложение №13 на хартиен и електронен носител, за дейността на съответната профилна лаборатория в структурата на здравното заведение;

69.3. копие от сертификат от БНСВОК по клинична лаборатория или копие от сертификат за успешно приключил контролен цикъл по програмата за контрол на качеството на БНСВОК по микробиология, вирусология, паразитология, микология и инфекциозна имунология - в случаите, когато в структурата на здравното заведение има съответния вид/видове лаборатории;

69.4. копия от необходимите квалификационни документи съгласно Наредба № 31 за следдипломно обучение в системата на здравеопазването за всички лекари, които ще оказват медицинска помощ в изпълнение на договор с НЗОК.

70. Националните центрове по проблеми на общественото здраве, работили по договор с НЗОК по НРД 2006, представят нови документи в случай на настъпили промени или декларация за липса на промени.

71. В случаите по т.5 лечебните заведения за болнична помощ представят документите по т.65, с изключение на тези по т.65.2, 65.4, 65.6 и 65.9.

72. Изискуемите документи за сключване на договор с НЗОК се подават от изпълнителите на медицинска помощ в съответната РЗОК до15.02.2007г.

73. Директорът на РЗОК разглежда подадените документи и сключва договори в сроковете, при условията и по реда на т.26-29.

Заплащане за извънболнична помощ.
Заплащане за първична извънболнична медицинска помощ

74. Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност съгласно Наредба №40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, на изпълнителите на ПИМП по следните елементи:

74.1. медицинско обслужване на ЗЗОЛ, включени в регистъра на изпълнител на ПИМП, по основен пакет за ПИМП съгласно Наредбата №40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК;

74.2. профилактична дейност по програма “Детско здравеопазване”;

74.3. профилактично наблюдение по програма “Майчино здравеопазване” на ЗЗОЛ, избрали ОПЛ за изпълнител по тази програма;

74.4. диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ съгласно Наредба №39 за профилактичните прегледи и диспансеризацията и списъка на заболяванията за деца и възрастни, подлежащи на диспансеризация от ОПЛ, за които НЗОК заплаща, съгласно приложение №8;

74.5. профилактични прегледи на ЗЗОЛ над 18 години съгласно Наредба №39 за профилактичните прегледи и диспансеризацията и приложение № 6;

74.6. неблагоприятни условия на работа съгласно приложение №15 “Населени места - центрове на практики с неблагоприятни условия и възнаграждение за работа в тях”;

74.7. преглед на ЗЗОЛ, осъществило правото си на избор на изпълнител на ПИМП, регистрирал амбулатория на територията на друг здравен район, обърнало се към изпълнител на ПИМП инцидентно по повод на остро възникнало състояние;

75. Националната здравноосигурителна каса заплаща дейностите по т.74, когато са изпълнени всички изисквани медицински дейности съгласно приложенията, всички нормативни изисквания и когато ЗЗОЛ, на които е оказана медицинската помощ, е с непрекъснати осигурителни права.

76. Средствата за капитационни суми на изпълнителите на ПИМП е за лицата, за които е констатирано, че не са били осигурявани съгласно ЗЗО, се разходват за здравноосигурителни плащания за дейности в ПИМП, в т.ч. и за материално стимулиране за качество на медицинската помощ и за медицински дейности в населени места с неблагоприятни условия.

77. Заплащането по т.74.1. се определя в зависимост от възрастта и броя на:

77.1. задължително здравноосигурените лица с постоянен избор при изпълнителя на ПИМП;

77.2. задължително здравноосигурените лица, направили временен избор при изпълнителя на ПИМП.

78. Броят на ЗЗОЛ по т.77.1. се намалява с броя на лицата по т.77.2., които са направили временен избор при друг изпълнител на ПИМП, за периода на временния избор.

79. Броят на ЗЗОЛ по т.77 се определя към последно число на месеца или датата на прекратяване на договора.

80. Националната здравноосигурителна каса заплаща ежемесечно на изпълнителите на ПИМП, както следва:

80.1. по 1,00 лв. за всяко ЗЗОЛ на възраст от 0 до 18 години;

80.2. по 0,72лв. за всяко ЗЗОЛ на възраст от 18 до 65 години;

80.3. по 1,09лв. за всяко ЗЗОЛ на възраст над 65 години.

81. Когато договорът е сключен или прекратен през текущия месец, заплащането се изчислява пропорционално на календарните дни на действие на договора през месеца.

82. Плащането по т.74.1. се извършва месечно след проверка по фактура, спецификация, първите екземпляри на регистрационните форми за избор за новорегистрирани ЗЗОЛ и амбулаторните листове.

83. Заплащането по т.74.2. е:

83.1. за извършен профилактичен преглед при лица от 0 до 18 години съгласно изискванията на Наредба №39 за профилактичните прегледи и диспансеризацията, както следва:

а) на лице от 0 до 1г. - 4,50 лв.;

б) на лице от 1 до 2г. - 4,50 лв.;

в) на лице от 2 до 7г. - 4,50 лв.;

г) на лице от 7 до 18г. - 6,50 лв.

83.2. за извършена задължителна планова имунизация или реимунизация (в т. ч. проба Манту) съгласно Имунизационния календар на Република България (приложение №1 към Наредба №15 за имунизациите в Република България (ДВ, бр.45 от 2005 г.) на лице от 0 до 18 години - 1,60 лв.;

83.3. общият брой на заплатените имунизации на едно лице не може да надвишава максималния брой.

84. Плащането на изпълнителя на ПИМП по т.74.2 се извършва месечно след проверка по фактура, спецификация, регистър на ЗЗОЛ, включени в програма “Детско здравеопазване”, амбулаторни листове и месечни отчети.

85. Заплащането по т.74.3. е 1,30 лв. за извършен преглед на лице, включено в програма “Майчино здравеопазване” при изпълнителя на ПИМП.

86. Включването на ЗЗОЛ, осъществили правото си избор на ОПЛ за изпълнител на програма “Майчино здравеопазване”, се извършва след доказване на бременността.

87. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителя на ПИМП по т.74.3. месечно след проверка по фактура, спецификация, регистър на ЗЗОЛ, включени в програмата, основанието за включване на нови лица и амбулаторни листове и месечни отчети.

88. Общият брой на заплатените профилактични прегледи за една бременност не може да надвишава максималния брой съгласно приложение №6.

89. Заплащането по т.74.4. за всяко диспансеризирано ЗЗОЛ при изпълнителя на ПИМП, независимо от броя на заболяванията, е 1,50лв. месечно.

90. Броят на ЗЗОЛ по т.89 се определя към последно число на месеца или датата на прекратяване на договора.

91. Когато договорът е сключен или прекратен през текущия месец, заплащането се изчислява пропорционално на календарните дни на действие на договора през месеца.

92. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителя на ПИМП по т.74.4. месечно след проверка по фактура, спецификация, регистър на диспансеризираните лица и амбулаторни листове.

93. Заплащането по т.74.5. е в размер 6,50лв.

94. Националната здравноосигурителна каса заплаща само един годишен профилактичен преглед на ЗЗОЛ по т.93.

95. Плащанията на изпълнителя на ПИМП по т.74.5. се извършват месечно след проверка по фактура, спецификация, регистри и амбулаторни листове.

96. Изпълнителят на ПИМП има право на заплащане по т.74.6., когато населеното място, в което е разкрита амбулаторията му, е определено като неблагоприятно.

97. Месечните суми, заплащани от НЗОК, и населените места - центрове на практики с неблагоприятни условия, са посочени в приложение №15.

98. При наличие на повече от един изпълнител на ПИМП с месторазположение на практиката в населеното място, сумата се разпределя по решение на директора на РЗОК.

99. Сумите по т.97 и 98 се определят към момента на сключване на индивидуалния договор и се вписват в него.

100. Когато договорът е сключен или прекратен през текущия месец, сумата се изчислява пропорционално на календарните дни на действие на договора през месеца.

101. Изпълнител на ПИМП получава еднократно плащане в размер на 300 лв., при наличие на следните две условия:

101.1. разкрита амбулатория в обособена в областната здравна карта практика, която е била незаета в продължение на последните 6 месеца;

101.2. декларирано 24-часово осигуряване на ПИМП на територията на практиката за срока на действие на договора.

102. Заплащането по т.74.7. е за извършено посещение на ЗЗОЛ с регистрация в друг здравен район при лекаря в размер на 4,15 лв., при следните условия:

102.1.задължително здравноосигуреното лице е временно извън здравния район, където е осъществило избор на ОПЛ и при посещението си представи здравноосигурителна книжка;

102.2. изпълнителят отчита не повече от две посещения на едно и също ЗЗОЛ за месеца.

103. Плащанията на изпълнителя на ПИМП по т.74.7. се извършват месечно след проверка по фактура, спецификация и амбулаторни листове.

104. Заплащането по т.76 е еднократно през месец декември и се определя по методика, утвърдена от директора на НЗОК.

105. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителя на ПИМП по т.76 след проверка по фактура и спецификация.

Заплащане за специализирана извънболнична медицинска помощ

106. Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената и извършената дейност от изпълнители на СИМП съгласно Наредба №40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и действащите приложения, както следва:

106.1. преглед на ЗЗОЛ, включващ общомедицински и специализирани медицински дейности, извън случаите по следващите точки, по специалности: “Акушерство и гинекология и репродуктивна медицина”, “Вътрешни болести”, “Гастроентерология”, “Детска гастроентерология”, “Гръдна хирургия”, “Детски болести”, “Ендокринология и болести на обмяната”, “Детска ендокринология и болести на обмяната”, “Инфекциозни болести”, “Кардиология”, “Детска кардиология”, “Клинична алергология”, “Детска клинична алергология”, “Клинична токсикология”, “Клинична хематология”, “Детска клинична хематология”, “Кожни и венерически болести”, “Неврохирургия”, “Нервни болести”, “Детска неврология”, “Нефрология”, “Детска нефрология”, “Ортопедия и травматология”, “Очни болести”, “Пневмология и фтизиатрия”, “Детска пневмология и фтизиатрия”, “Психиатрия”, “Детска психиатрия”, “Ревматология”, “Детска ревматология”, “Съдова хирургия”, “Ото-рино-ларингология”, “Урология”, “Хирургия”, “Медицинска паразитология”, “Онкология”;

106.2. преглед на ЗЗОЛ до 14-годишна възраст, включващ общомедицински и специализирани медицински дейности, извършени от лекар специалист с придобита специалност по “Детски болести”, “Детска гастроентерология”, “Детска ендокринология и болести на обмяната”, “Детска кардиология”, “Детска клинична алергология”, “Детска клинична хематология”, “Детска неврология”, “Детска нефрология”, “Детска пневмология и фтизиатрия”, “Детска психиатрия”, “Детска ревматология”, по повод на остро възникнало състояние и по назначение на ОПЛ;

106.3. профилактичен преглед на ЗЗОЛ до 18-годишна възраст, включващ общомедицински и специализирани медицински дейности, извършени от лекар специалист с придобита специалност по “Детски болести”, съгласно изискванията на Наредба №39 за профилактичните прегледи и диспансеризацията и приложение №7;

106.4. профилактичен преглед на ЗЗОЛ, включващ общомедицински и специализирани медицински дейности, извършени от лекар специалист с придобита специалност по “Акушерство, гинекология и репродуктивна медицина” (по програма “Майчино здравеопазване”), извършващ профилактични прегледи на бременни, съгласно Наредба №39 за профилактичните преглед и диспансеризацията и приложение №7;

106.5. профилактичен преглед на ЗЗОЛ над 18-годишна възраст от рисковите групи, включващ общомедицински и специализирани медицински дейности, извършени от лекар специалист с придобита специалност по “Акушерство и гинекология и репродуктивна медицина”, “Урология”, “Кардиология”, “Ендокринология”, “Гастроентерология”, “Вътрешни болести” или “Хирургия”, съгласно приложение №7;

106.6. специализиран преглед по диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ съгласно Наредба №39 за профилактичните прегледи и диспансеризацията и приложения № 9, извършен от специалиста, водещ диспансерното наблюдение;

106.7. общомедицински и специализирани медицински дейности съгласно основен пакет по “Физикална и рехабилитационна медицина”;

106.8. високоспециализирани медицински дейности по съответните специалности от основния пакет СИМП;

106.9. специализирани и/или високоспециализирани медико-диагностични дейности по пакети: “Вирусология”, “Имунология”, “Клинична лаборатория”, “Клинична микробиология”, “Медицинска паразитология”, “Имунохематология”, “Обща и клинична патология” и “Образна диагностика”;

106.10. общомедицински и специализирани дейности по медицинска експертиза.

107. Националната здравноосигурителна каса заплаща по елементите по т.106, когато са изпълнени всички изисквани медицински дейности съгласно съответните приложения, всички нормативни изисквания и ЗЗОЛ, на което е оказана специализираната помощ, е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на извършване на дейността.

108. За видовете специализирана медицинска помощ по т.106.1. се заплаща за:

108.1. реализирано първично посещение при специалист по повод заболявания и състояния - 12,50 лв.;

108.2. реализирано вторично посещение по повод заболявания и състояния - 7,00 лв.

109. Първичните посещения по т.108.1. за месеца се отчитат пред РЗОК с “Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение” (бл. МЗ-НЗОК №3) и с първия екземпляр на “Амбулаторния лист” (бл. МЗ-НЗОК №1).

110. Вторичните посещения по т.108.2. се отчитат с първите екземпляри от амбулаторните листове (бл. МЗ-НЗОК №1).

111. За видовете специализирана помощ се заплащат на изпълнителя на СИМП отчетените вторични посещения през месеца, но не повече от 50 на сто от общия брой на отчетените през месеца първични посещения по т.108.1.

112. За видовете специализирана помощ по пакети “Хирургия” и “Ортопедия и травматология” на изпълнителя се заплащат отчетените вторични посещения до броя на отчетените през месеца първични посещения, при които на ЗЗОЛ са извършени хирургични и ортопедични процедури, определени със заповед на директора на НЗОК.

113. Заплащането по т.106.1. е месечно след проверка по фактура, спецификация, медицински направления и амбулаторни листове.

114. За видовете специализирана помощ по т.106.2. се заплаща за:

114.1. реализирано първично посещение от ЗЗОЛ до 14-годишна възраст при лекар с придобита специалност по “Детски болести” или педиатър с придобита профилна педиатрична специалност по повод на остри състояния - 12,50 лв.;

114.2. реализирано вторично посещение по повод на същото състояние - 7,00 лв.

115. Първичното посещение по т.114.1. за месеца се отчита пред РЗОК с “Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение” (бл. МЗ-НЗОК № 3) и с първия екземпляр на “Амбулаторен лист” (бл. МЗ-НЗОК №1).

116. Вторичното посещение по т.114.2. се отчита с първия екземпляр от “Амбулаторен лист” (бл. МЗ-НЗОК №1).

117. За видовете специализирана помощ по т.114 се заплащат отчетените вторични посещения за ЗЗОЛ до 14-годишна възраст по повод остри състояния, но не повече от броя на отчетените през месеца първични посещения по т.114.1.

118. Заплащането по т.114 е месечно след проверка по фактура, финансово-отчетните документи, амбулаторните листове и медицинските направления (бл. МЗ-НЗОК №3), издадени от ОПЛ.

119. За видовете специализирана помощ по т.106.3. се заплаща за извършен профилактичен преглед на ЗЗОЛ до 18-годишна възраст от лекар с придобита специалност по “Детски болести” - 7,00 лв.

120. Прегледите по т.119 за месеца се отчитат пред РЗОК с първия екземпляр на “Амбулаторен лист” – (бл. МЗ-НЗОК №1), и с “Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение” - (бл. МЗ-НЗОК №3), издадено от ОПЛ без придобита специалност по “Детски болести”, когато лицето се включва в регистъра.

121. На изпълнителя на СИМП се заплаща за извършените профилактични прегледи на ЗЗОЛ, включени в регистъра и съобразени с изискванията на Наредба №39 за профилактичните прегледи и диспансеризацията и приложение №7.

122. Заплащането по т.119 е месечно след проверка на фактура, финансово-отчетните документи, първичните медицински документи и регистър по приложение №7.

123. За видовете специализирана помощ по т.106.4. се заплаща за извършен профилактичен преглед на ЗЗОЛ, включено в програма “Майчино здравеопазване”, избрало специалист по “Акушерство и гинекология и репродуктивна медицина” за наблюдение на бременността - 7,00 лв.

124. Прегледите по т.123 за месеца се отчитат пред РЗОК с първия екземпляр на “Амбулаторен лист” – (бл. МЗ-НЗОК №1), и с “Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение” - (бл. МЗ-НЗОК №3), издадено от ОПЛ, когато лицето се включва в регистъра и регистър по приложение №7.

125. На изпълнителя на СИМП се заплаща за извършените по Наредба №39 за профилактичните прегледи и диспансеризацията и профилактични прегледи на ЗЗОЛ, включени в регистъра по приложение №7.

126. Заплащането по т.123 е месечно след проверка по фактура, спецификация с извадка от регистъра на ЗЗОЛ, амбулаторните листове, и основанието за включване – “Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение” (бл. МЗ-НЗОК № 3), издадено от ОПЛ.

127. За видовете специализирана помощ по т.106.5. се заплаща за извършен профилактичен преглед на ЗЗОЛ над 18-годишна възраст - 7,00 лв.

128. Прегледите по т.127 за месеца се отчитат пред РЗОК с първия екземпляр на “Амбулаторен лист” – (бл. МЗ-НЗОК №1), с “Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение” - (бл. МЗ-НЗОК № 3), издадено от ОПЛ и регистър за рискови групи.

129. На изпълнителя на СИМП се заплаща за извършените профилактични прегледи на ЗЗОЛ, но не повече от един годишен преглед при всеки един от посочените специалисти.

130. Заплащането по т.127 е месечно след проверка по фактура, спецификация, амбулаторните листове и основанието за включване – “Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение” (бл. МЗ-НЗОК № 3), издадено от ОПЛ.

131. Специализираната медицинска помощ по т.106.7. се заплаща за реализиран физиотерапевтичен курс на лечение.

132. За физиотерапевтичен курс на лечение се приема комплексно физиолечение, включващо преглед на лекаря, общ брой процедури не повече от 20 от група 1, 2 или 3, и заключителен преглед за оценка на резултатите от проведеното лечение.

133. Процедурите от група 1,2 или 3, включени в курс на лечение по физиотерапия и рехабилитация, се отразяват непосредствено при провеждането им в бл. МЗ №509-89 за физикална терапия и рехабилитация.

134. Националната здравноосигурителна каса заплаща за физиотерапевтичен курс лечение по групи, както следва:

134.1. група 1 - процедури с физикални фактори от апаратната терапия - 1,05 лв. на процедура;

134.2. група 2 - процедури с кинезитерапевтични техники - 1,15лв. на процедура;

134.3. група 3 - процедури с физикални фактори от апаратна терапия и кинезитерапевтични техники - 1,25лв. на процедура;

134.4. заключителен преглед с оценка на резултата от проведеното лечение - 7,00лв.

135. Дейността по т.134 за месеца се отчита пред РЗОК с първия екземпляр на “Амбулаторен лист” – (бл. МЗ-НЗОК №1), с “Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение” (бл. МЗ-НЗОК № 3).

136. Националната здравноосигурителна каса заплаща за заключителен преглед, извършен не по-късно от 5-ия работен ден, следващ деня, в който е извършена последната процедура.

137. Заплащането е месечно след проверка по фактура, спецификация, амбулаторните листове, “Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение” (бл. МЗ-НЗОК № 3).

138. За видовете специализирана помощ по т.106.6. се заплаща за извършен преглед на ЗЗОЛ с едно или повече заболявания на диспансерно наблюдение от лекар-специалист - 7,00 лв.

139. За видовете специализирана помощ се заплаща по реда на т.138 в случаите, в които са спазени всички изисквания за извършване на специализирани медицински дейности, съгласно изискванията на Наредба №39 за профилактичните прегледи и диспансеризацията, Наредба №40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и приложение №9, но за не повече от предвидения оптимален брой прегледи за заболяването с най-висока честота на наблюдение.

140. Дейността по т.139 за месеца се отчита в РЗОК с първия екземпляр на “Амбулаторен лист” - (бл. МЗ-НЗОК №1), с “Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение” (бл. МЗ-НЗОК №3), издадено от ОПЛ на ЗЗОЛ за провеждане на диспансерно наблюдение (за новорегистрираните ЗЗОЛ или ЗЗОЛ, осъществили правото си на преизбор на диспансеризиращ специалист).

141. Заплащането по т.138 е месечно след проверка на фактура, финансово-отчетни документи, регистрите на диспансеризирани ЗЗОЛ и първични медицински документи.

Подобни статии:
 

Реклама