Заявление за отписване на здравни вноски по давност

До Директора
На НАП ......................

ЗАЯВЛЕНИЕ

От .......................................................................
ЕГН....................................................................
Живущ...............................................................

Поради изтичане срока на давност желая да бъдат погасени по давност и отписани задълженията ми за здравноосигурителни вноски, посочени по-долу,  по реда на чл.171, ал.1 от ДОПК и да се сторнират съответно начислените лихви.

Дата: ................... 

Подпис: ...................................

Забележка:

Точните суми за погасяване може да извадите от калкулатора за здравни вноски от страницата на НАП и да бъде прикачен към заявлението