Заявление за възстановяване на заплатени разходи за оказана спешна и неотложно необходима медицинска помощ при престой в ЕС

Печат
Последно променен на Четвъртък, 10 Януари 2013 13:39

Заявление за възстановяване на заплатени разходи за оказана спешна и неотложно необходима медицинска помощ при престой в ЕС - свали заявлението

. Съгласен съм, направените разходи за оказаната необходима медицинска помощ да ми бъдат възстановени по цени на НЗОК (цените за съответстващата дейност, които НЗОК заплаща на лечебните заведения в България).
.... Съгласен съм, направените разходи за оказаната необходима медицинска помощ да ми бъдат възстановени по цени на осигурителната институция по място на получаване на медицинската помощ.

* Забележка: Запознат съм с условието, че възстановяването на разходите ще бъде извършено след получаване в НЗОК на информацията от тази институция за сумите, които тя би платила за оказаната ми помощ.
* Забележка: В случай, че законодателството на държавата членка, в която е оказана медицинската помощ, не предвижда ставки за възстановяване, разходите се възстановяват по цени на НЗОК.

Информиран съм и давам съгласието си:
1. Съдържащата се в това заявление информация да бъде използвана от НЗОК за целите на осъществяване на процедурата по прилагане на чл. 25(Б) параграф 5 - 9, чл. 26 (Б) параграф 6 и 7, от Регламент (ЕО) № 987/2009, или чл. 34 от Регламент (ЕИО) № 574/72, при спазване на условията и реда на Закона за защита на личните данни;
2. Съгласно условията на чл. 25(Б) параграф 5 - 9, чл. 26 (Б) параграф 6 и 7, от Регламент (ЕО) № 987/2009, или чл. 34 от Регламент (ЕИО) № 574/72 Националната здравноосигурителна каса извършва пълно или частично възстановяване на разходи само на вече заплатени от здравноосигуреното лице суми;
3. Потребителски такси и доплащания от пациента, които се прилагат на съответната територия, където е получена помощта не подлежат на възстановяване.

Подобни статии: