Заявление за издаване на Удостоверение за временно заместване на Европейската здравноосигурителна карта
от ............................................... .................................................... ....................................,
(име, презиме, фамилия по документ за самоличност)
в качеството си на []здравноосигурено лице [] родител []настойник []пълномощник
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) УПРАВИТЕЛ,
Във връзка с прилагането на правилата за координация на системите за социална сигурност между държавите членки на ЕС, ЕИП или Швейцария, и предстоящо временно пребиваване (престой) в ЕС/ЕИП/Швейцария, е необходимо:
да бъде издадено Удостоверение за временно заместване на ЕЗОК
на......................................................... ..............................................................................
(име, презиме, фамилия, изписани на кирилица)
.............................................. ............ ..................................... .......................................
(име, презиме, фамилия, изписани на латиница по документ за самоличност)
За периода от:......................... .............................. до:..................................................... вкл. *
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Постоянен/настоящ адрес: ............................. .................... ....................................................
(ПК; град/село, община, област, улица, №, блок, вход, етаж, апартамент)
адрес за кореспонденция: .............................. ............... ................ .......................................
(ПК; град/село, община, област, улица, №, блок, вход, етаж, апартамент)
Лична карта/ паспорт № ......................................издаден на
...................... ............от............................. .....................................................;
телефон за връзка: ............................... Е-мейл: ................................................................
Във връзка с настоящото заявление, ДЕКЛАРИРАМ следното:
1. Към настоящия момент се осигурявам само в здравноосигурителната система на Република България;
2. Уведомен съм, че Удостоверението за временно заместване на ЕЗОК служи за получаване на необходима (спешна и/или неотложна) медицинска помощ при временно пребиваване (престой) в друга държава членка на ЕС (извън Република България), държава от Европейското икономическо пространство или Швейцария;
3. Целта на престоя ми в държавата по временно пребиваване няма да е извършване на диагностика и/или получаване на лечение;
4. Информиран съм и давам съгласието си съдържащата се в това заявление информация да бъде използвана от НЗОК за целите на осъществяване на процедурата по издаване на УВЗ при спазване на условията и реда на Закона за защита на личните данни и нормативните актове, регламентиращи защитата на информация;
5. Информацията, отразена в настоящото заявление, е достоверна и изчерпателна.
ПРИЛАГАМ следните документи:
[] Копие от документ за самоличност (на здравноосигуреното лице);
[] Пълномощно/копие на акт за раждане/документ за учредено настойничество;
Дата: ______/_______/_______ г.
Заявител: ............................
гр. (с.) ............................. Родител:............................. **
Забележка: Заявлението се подава до НЗОК, когато същата има качеството на компетентна институция за лицето през периода, за който се иска издаването на УВЗ.
Компетентна институция е институцията, в която лицето е здравноосигурено.
* Максималният период на валидност на УВЗ за бъдещ период е два месеца.
** На това място родителят се подписва, когато заявителят е лице между 14 и 18 годишна възраст
Заявление за издаване на Удостоверение за временно заместване на Европейската здравноосигурителна карта - свали заявлението
< Предишна | Следваща > |
---|
Най - четено:
- Заявление Г1 - за обявяване на актове
- Заявление за получаване пенсията на адрес или банкова сметка
- Заявление - регистриране на Едноличен търговец - ЕТ
- Заявление за регистрация на ЕООД
- Заявление за регистрация на ООД
- Заявление за освобождаване от здравни вноски
- Заявление за прекратяване на дружество с ограничена отговорност и вписване на ликвидатор
- Заявление за заличаване на дружество с ограничена отговорност
- Заявление за регистрация на фондация в съдебния регистър
- Примерни образци на подавани от граждани документи