Заявление за издаване на Удостоверение за временно заместване на Европейската здравноосигурителна карта

Заявление за издаване на Удостоверение за временно заместване на Европейската здравноосигурителна карта

от ............................................... .................................................... ....................................,

(име, презиме, фамилия по документ за самоличност)

в качеството си на []здравноосигурено лице [] родител []настойник []пълномощник

ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) УПРАВИТЕЛ,

Във връзка с прилагането на правилата за координация на системите за социална сигурност между държавите членки на ЕС, ЕИП или Швейцария, и предстоящо временно пребиваване (престой) в ЕС/ЕИП/Швейцария, е необходимо:

да бъде издадено Удостоверение за временно заместване на ЕЗОК

на......................................................... ..............................................................................

(име, презиме, фамилия, изписани на кирилица)

.............................................. ............ ..................................... .......................................

(име, презиме, фамилия, изписани на латиница по документ за самоличност)

За периода от:......................... .............................. до:..................................................... вкл. *

Постоянен/настоящ адрес: ............................. .................... ....................................................

(ПК; град/село, община, област, улица, №, блок, вход, етаж, апартамент)

адрес за кореспонденция: .............................. ............... ................ .......................................

(ПК; град/село, община, област, улица, №, блок, вход, етаж, апартамент)

Лична карта/ паспорт № ......................................издаден на

...................... ............от............................. .....................................................;

телефон за връзка: ............................... Е-мейл: ................................................................

Във връзка с настоящото заявление, ДЕКЛАРИРАМ следното:

1. Към настоящия момент се осигурявам само в здравноосигурителната система на Република България;

2. Уведомен съм, че Удостоверението за временно заместване на ЕЗОК служи за получаване на необходима (спешна и/или неотложна) медицинска помощ при временно пребиваване (престой) в друга държава членка на ЕС (извън Република България), държава от Европейското икономическо пространство или Швейцария;

3. Целта на престоя ми в държавата по временно пребиваване няма да е извършване на диагностика и/или получаване на лечение;

4. Информиран съм и давам съгласието си съдържащата се в това заявление информация да бъде използвана от НЗОК за целите на осъществяване на процедурата по издаване на УВЗ при спазване на условията и реда на Закона за защита на личните данни и нормативните актове, регламентиращи защитата на информация;

5. Информацията, отразена в настоящото заявление, е достоверна и изчерпателна.

ПРИЛАГАМ следните документи:

[] Копие от документ за самоличност (на здравноосигуреното лице);

[] Пълномощно/копие на акт за раждане/документ за учредено настойничество;

Дата: ______/_______/_______ г.

Заявител: ............................

гр. (с.) ............................. Родител:............................. **

Забележка: Заявлението се подава до НЗОК, когато същата има качеството на компетентна институция за лицето през периода, за който се иска издаването на УВЗ.

Компетентна институция е институцията, в която лицето е здравноосигурено.

* Максималният период на валидност на УВЗ за бъдещ период е два месеца.

** На това място родителят се подписва, когато заявителят е лице между 14 и 18 годишна възраст

Заявление за издаване на Удостоверение за временно заместване на Европейската здравноосигурителна карта - свали заявлението