Последно променен на Четвъртък, 10 Януари 2013 13:23

Заявление за издаване на Европейска здравноосигурителна карта

Пълномощно за подаване на заявление и получаване на Европейска здравноосигурителна карта (ЕЗОК)

ПРЕДИ ДА ПОПЪЛНИТЕ ПРОЧЕТЕТЕ, ВНИМАТЕЛНО УКАЗАНИЯТА!

1. Заявлението се попълва от приемащия служител или лично от заявителя, написано
на компютър, пишеща машина или много четливо на ръка с печатни букви. В полетата, обозначе- ни с се посочва верният отговор със знак "X".

2. Имената се изписват без съкращения на кирилица и латиница, така както са изписани в личната карта или в задграничния паспорт.

3. В графата ЕГН се посочва единният граждански номер на лицето, което желае да получи ЕЗОК.

4. Постоянният адрес е този, който е записан в личната карта, на който лицето упражнява избира- телното си право, получава социална и безплатна медицинска помощ. За постоянен адрес на малолетни (до 14 г.) и непълнолетни (до 16 г.) лица без лична карта, се посочва постоянният адрес на родителите или на един от тях, когато техните адреси са различни.

5. Заявлението се подава лично, като се представя задължително лична карта и се оставя копие от нея. За лица до 14 г. и такива до 16 г, които нямат лични карти, се представя акт за раждане и личната карта на единия от родителите, като се оставят копия от двата документа. Когато гореподписаните лица имат само задграничен паспорт, се вписват данните от него и той се представя на приемащия заявлението служител, като се оставя копие от страниците със снимката и данните на лицето, което желае да получи ЕЗОК.

Подобни статии:
 

Реклама