Заявление от лечебно заведение за болнична помощ за сключване на договор по чл.11, ал.2 от НРД-2005г.

ДО
ДИРЕКТОРА НА
РЗОК- ...................

З А Я В Л Е Н И Е

от

................................................................................................................................................................................................(трите имена и ЕГН на лицето, представляващо лечебното заведение за болнична помощ)

адрес и телефон на заявителя: …………………………………………………………………………………………

в качеството си на .............................................................(управител; изпълнителен директор; прокурист; директор, пълномощник и др.)

на …………………………………………………………(наименование на лечебното заведение за болнична помощ)

седалище и адрес на управление ………………………………………………………………………………………

Реш. № ………………./…….. г. за регистрация на търговското дружество/кооперацията по фирмено дело №…….…………. на …………………………….. окръжен съд/Софийски градски съд, съответно съдебно удостоверение за актуално състояние № …………… г. на ……………………………. окръжен съд/Софийски градски съд.

(за лечебните заведения за болнична помощ– търговски дружества или кооперации)

Разрешение № ……………………….. г. за осъществяване на дейност на лечебното заведение за болнична помощ, издадено от министъра на здравеопазването.

 

Банкова с/ка № ……............................... банка/клон .............................. б.код ………………………………………

БУЛСТАТ № ……............…...................….

Данъчен № ……...................................……

Тел./факс № ……....................................….

 

Г-н/Г-жо Директор,

                Представляваното от мен лечебно заведение за болнична помощ желае да сключи договор при условията на чл.11, ал.2 от НРД-2005 (обн.ДВ, бр.1 от 2005г., в сила от 04.01.2005г.) за оказване в полза на ЗЗОЛ на извънболнична медицинска помощ, съгласно Наредба №40 от2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (обн. ДВ, бр.112 от 2004г.), както следва:

І. Специализирани медико-диагностични изследвания по специалност(и), както следва:

1.…………………………………………………………………………………………………………………...;
2. …………………………………………………………………………………………………………………..;
3. …………………………………………………………………………………………………………………..

ІІ. Високоспециализирани медико-диагностични изследвания по специалност(и), както следва:

1.…………………………………………………………………………………………………………………...;
2. …………………………………………………………………………………………………………………..;
3. …………………………………………………………………………………………………………………..

 

ІІІ. Високоспециализирани медицински дейности по специалност(и), както следва:

1.…………………………………………………………………………………………………………………...;
2. …………………………………………………………………………………………………………………..;
3. …………………………………………………………………………………………………………………..

(загражда/т/ се съответната/те точка/и/, за които се кандидатства)

 

Към настоящата молба прилагам:

 

І. Съдебно решение за регистрация на лечебното заведение по ТЗ или ЗК;

ІІ. Съдебно удостоверение за актуално състояние на търговското дружество (кооперацията);

ІІІ. Удостоверение за регистрация на лечебното заведение в РЦЗ;

ІV. Изискуеми документи по НРД-2005г.:

1.…………………………………………………………………………………………………………………...;
2. …………………………………………………………………………………………………………………..;
3. …………………………………………………………………………………………………………………..

(изброяват се подадените от лечебното заведение документи, необходими за сключване на договор)

 

 

Дата : ...........................

Подпис: ......................................

 

Печат на лечебното заведение:

< Предишна		Следваща >