Последно променен на Петък, 11 Февруари 2011 12:29
ДО
ДИРЕКТОРА НА
РЗОК- ...................

З А Я В Л Е Н И Е

от

............................................... .................................................. .................................................... ...............................................(трите имена и ЕГН на лицето, представляващо лечебното/здравното заведение)

адрес и телефон на заявителя: …………………………………………………………………………………………

в качеството си на .............................................................(управител; изпълнителен директор; прокурист; директор, пълномощник и др.)

на …………………………………………………………(наименование на лечебното/здравното заведение)

седалище и адрес на управление ………………………………………………………………………………………

месторазположение на лечебното заведение/адрес на здравното заведение: ………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………

 

Реш. № ………………./…….. г. за регистрация на търговското дружество/кооперацията по фирмено дело №…….…………. на …………………………….. окръжен съд/Софийски градски съд, съответно съдебно удостоверение за актуално състояние № …………… г. на ……………………………. окръжен съд/Софийски градски съд.
(в случаите, когато лечебното заведение е регистрирано по ТЗ или ЗК)

Удостоверение за регистрация № ……………………….. от регистъра на лечебните заведения за извънболнична помощ в РЦЗ- гр. .................................

 

Банкова с/ка № ……...............................

Код ………………………………………

БУЛСТАТ № ……............…...................….

Данъчен № ……...................................……

Тел./факс № ……....................................….

 

Г-н/Г-жо Директор,

                Представляваното от мен лечебно/здравно заведение желае да сключи договор по НРД-2005 (обн.ДВ, бр.1 от 2005г., в сила от 04.01.2005г.) за оказване на медицинска и/или стоматологична помощ по следните пакети от Наредба №40 от 2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (обн. ДВ, бр.112 от 2004г.).

  1. Основен пакет първична извънболнична медицинска помощ (приложение №1 към Наредба №40);
  2. От основен пакет специализирана извънболнична медицинска помощ (приложение №2 към Наредба №40):
    2.1.Общомедицински дейности;
    2.2. Специализирани и/или високоспециализирани медицински дейности по специалност(и), както следва: …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
    2.3. Специализирани и/или високоспециализирани изследвания по специалност(и), както следва: ……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
  3. От пакет специализирана извънболнична медицинска помощ за подвижни структури на лечебни заведения за извънболнична помощ (приложение №10 към Наредба №40):
    3.1. Общомедицински дейности;
    3.2. Специализирани дейности по следните специалности:
    ................................................ ........................ ............................................................
    ......................................... .............................................. .............................................
    ........................................ ............................................. ...............................................
  4. От основен пакет стоматологична дейност (приложение №3 към Наредба №40):
    4.1. "Здравноосигурени лица до 18 години"
    4.2. "Здравноосигурени лица над 18 години"
    4.3. Секторна рентгенография на зъби и/или ортопантомография.
  5. 5. От стоматологичен пакет за подвижни структури на лечебни заведения за извънболнична помощ (приложение №10 към Наредба №40):
    5.1. Здравноосигурени лица до 18 години;
    5.2. Здравноосигурени лица над 18 години.

(загражда/т/ се съответната/те точка/и/, за които се кандидатства)

 

Към настоящата молба прилагам:

І. Съдебно решение за регистрация на лечебното заведение по ТЗ или ЗК;

ІІ. Съдебно удостоверение за актуално състояние на ЕТ, търговското дружество или кооперацията;

ІІІ. Удостоверение за регистрация на лечебното заведение в РЦЗ;

ІV. Изискуеми документи по НРД-2005г.:

1.…………………………………………………………………………………………………………………...;
2. …………………………………………………………………………………………………………………..;
3. …………………………………………………………………………………………………………………..

(изброяват се подадените от лечебното заведение документи, необходими за сключване на договор)

 

 

Дата : ..........................

Подпис: ......................................

 

 Печат на лечебното заведение

 

Реклама