ДИРЕКТОРА НА
РЗОК- ...................
З А Я В Л Е Н И Е
от
..................(трите имена и ЕГН на лицето, представляващо лечебното заведение за болнична помощ, диспансера или лечебното заведение по чл.5, ал.1 от ЗЛЗ)
адрес и телефон на заявителя: …………………………………………………………………………………………
в качеството си на .............................................................(управител; изпълнителен директор; прокурист; директор, пълномощник и др.)
на …………………………………………………………(наименование на лечебното заведение за болнична помощ, диспансера или лечебното заведение по чл.5)
седалище и адрес на управление ………………………………………………………………………………………
Реш. № ………………./…….. г. за регистрация на търговското дружество/кооперацията по фирмено дело №…….…………. на …………………………….. окръжен съд/Софийски градски съд, съответно съдебно удостоверение за актуално състояние № …………… г. на ……………………………. окръжен съд/Софийски градски съд.
(за лечебните заведения за болнична помощ– търговски дружества или кооперации)
Разрешение № ……………………….. г. за осъществяване на дейност на лечебното заведение за болнична помощ/дисоансера, издадено от министъра на здравеопазването.
Банкова с/ка № ……............................... банка/клон .............................. б.код ………………………………………
БУЛСТАТ № ……............…...................….
Данъчен № ……...................................……
Тел./факс № ……....................................….
Г-н/Г-жо Директор,
Представляваното от мен лечебно заведение за болнична помощ/диспансер/лечебно заведение по чл.5, ал.1 от ЗЛЗ към Министерството на ......................................... желае да сключи договор по НРД-2005 (обн.ДВ, бр.1 от 2005г., в сила от 04.01.2005г.) за оказване в полза на ЗЗОЛ на болнична медицинска и/или стоматологична помощ съгласно Наредба №40 от 2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (обн. ДВ, бр.112 от 2004г.) по следните клинични пътеки:
1.…………………………………………………………………………………………………………………...;
2. …………………………………………………………………………………………………………………..;
3. …………………………………………………………………………………………………………………..
(изброяват се клиничните пътеки от приложение №5 към член единствен на Наредба №40 от 2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК , за които лечебното заведение желае да сключи договор)
Към настоящата молба прилагам:
І. Съдебно решение за регистрация на лечебното заведение по ТЗ или ЗК;
ІІ. Съдебно удостоверение за актуално състояние на търговското дружество (кооперацията);
ІІІ. Удостоверение за регистрация на лечебното заведение в РЦЗ;
ІV. Изискуеми документи по НРД-2005г.:
1.…………………………………………………………………………………………………………………...;
2. …………………………………………………………………………………………………………………..;
3. …………………………………………………………………………………………………………………..
(изброяват се подадените от лечебното заведение документи, необходими за сключване на договор)
Дата : ...........................
Подпис: ......................................
Печат на лечебното заведение:
< Предишна | Следваща > |
---|
Най - четено:
- Заявление Г1 - за обявяване на актове
- Заявление за получаване пенсията на адрес или банкова сметка
- Заявление - регистриране на Едноличен търговец - ЕТ
- Заявление за регистрация на ЕООД
- Заявление за регистрация на ООД
- Заявление за освобождаване от здравни вноски
- Заявление за прекратяване на дружество с ограничена отговорност и вписване на ликвидатор
- Заявление за заличаване на дружество с ограничена отговорност
- Заявление за регистрация на фондация в съдебния регистър
- Примерни образци на подавани от граждани документи