Заявление за сключване на договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки от лечебно заведение за болнична помощ, диспансер или лечебно заведение по чл.5, ал.1 от ЗЛЗ

ДО
ДИРЕКТОРА НА
РЗОК- ...................

З А Я В Л Е Н И Е

от

..................(трите имена и ЕГН на лицето, представляващо лечебното заведение за болнична помощ, диспансера или лечебното заведение по чл.5, ал.1 от ЗЛЗ)

адрес и телефон на заявителя: …………………………………………………………………………………………

в качеството си на .............................................................(управител; изпълнителен директор; прокурист; директор, пълномощник и др.)

на …………………………………………………………(наименование на лечебното заведение за болнична помощ, диспансера или лечебното заведение по чл.5)

седалище и адрес на управление ………………………………………………………………………………………

Реш. № ………………./…….. г. за регистрация на търговското дружество/кооперацията по фирмено дело №…….…………. на …………………………….. окръжен съд/Софийски градски съд, съответно съдебно удостоверение за актуално състояние № …………… г. на ……………………………. окръжен съд/Софийски градски съд.

(за лечебните заведения за болнична помощ– търговски дружества или кооперации)

Разрешение № ……………………….. г. за осъществяване на дейност на лечебното заведение за болнична помощ/дисоансера, издадено от министъра на здравеопазването.

 

Банкова с/ка № ……............................... банка/клон .............................. б.код ………………………………………

БУЛСТАТ № ……............…...................….

Данъчен № ……...................................……

Тел./факс № ……....................................….

 

Г-н/Г-жо Директор,

                Представляваното от мен лечебно заведение за болнична помощ/диспансер/лечебно заведение по чл.5, ал.1 от ЗЛЗ към Министерството на ......................................... желае да сключи договор по НРД-2005 (обн.ДВ, бр.1 от 2005г., в сила от 04.01.2005г.) за оказване в полза на ЗЗОЛ на болнична медицинска и/или стоматологична помощ съгласно Наредба №40 от 2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (обн. ДВ, бр.112 от 2004г.) по следните клинични пътеки:

1.…………………………………………………………………………………………………………………...;
2. …………………………………………………………………………………………………………………..;
3. …………………………………………………………………………………………………………………..

(изброяват се клиничните пътеки от приложение №5 към член единствен на Наредба №40 от 2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК , за които лечебното заведение желае да сключи договор)

 

Към настоящата молба прилагам:

 

І. Съдебно решение за регистрация на лечебното заведение по ТЗ или ЗК;

ІІ. Съдебно удостоверение за актуално състояние на търговското дружество (кооперацията);

ІІІ. Удостоверение за регистрация на лечебното заведение в РЦЗ;

ІV. Изискуеми документи по НРД-2005г.:

1.…………………………………………………………………………………………………………………...;
2. …………………………………………………………………………………………………………………..;
3. …………………………………………………………………………………………………………………..

(изброяват се подадените от лечебното заведение документи, необходими за сключване на договор)

 

 

Дата : ...........................                                                    

Подпис: ......................................

 

Печат на лечебното заведение:

< Предишна		Следваща >