Последно променен на Четвъртък, 27 Май 2010 18:33

ДО
КОМИСИЯТА ПО ЦЕНИТЕ НА ЛЕКАРСТВАТА
КЪМ МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

от

фирма ..................................................................................

за регистриране на цена на лекарствен продукт, отпускан без лекарско предписание

 

Пълно търговско наименование

Лекарствена форма

Количество на активната съставка

Количество в една опаковка

Международно непатентно наименование

Притежател на разрешението за употреба: име, седалище, адрес

Производител:
име, седалище, адрес

Цена на произво-дител в лева

Крайна продажна цена с ДДС

................... ................ .............. .............. ................... ................... ................... ............ ............
................... ................ .............. .............. ................... ................... ................... ............ ............
................... ................ .............. .............. ................... ................... ................... ............ ............
................... ................ .............. .............. ................... ................... ................... ............ ............
................... ................ .............. .............. ................... ................... ................... ............ ............

...................

................

..............

..............

...................

...................

...................

............

............

...................

................

..............

..............

...................

...................

...................

............

............

...................

................

..............

..............

...................

...................

...................

............

............

 

.........................

(подпис, печат)

Подобни статии:
 

Реклама