Заявление за регистрация на лица, предоставящи социални услуги

  До 
Изпълнителния директор на 
Агенцията за социално подпомагане

ЗАЯВЛЕНИЕ

От ............................................................,
(трите имена)
ЕГН ..........., ЛК № ..........., издадена ..........................,
представляващ .................................................,
                   (наименование на физическото лице, регистри-
                    рано по Търговския закон/юридическото лице)
БУЛСТАТ ...................., № от НДР .........................
Седалище, адрес: ...............................................

   Уважаеми г-н Директор,                                        
   На основание чл. 43, ал. 1 от Правилника за прилагане на Закона
за социално подпомагане моля да бъда регистриран за извършване на
следните социални услуги:                                       
..................................................................
..................................................................
..................................................................

  Прилагам следните документи:                                   
1. ...............................................................
2. ...............................................................
3. ...............................................................
4. ...............................................................

Дата: ...............   

Подпис:..............