Заявление за промяна на търговското наименование на лекарствен продукт, отпускан по лекарско предписание, с утвърдена пределна цена (за чужд производител)

Печат
Последно променен на Четвъртък, 27 Май 2010 18:23
ДО
КОМИСИЯТА ПО ЦЕНИТЕ НА ЛЕКАРСТВАТА
КЪМ МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

от

фирма ..................................................................................

за промяна на търговското наименование на лекарствен продукт, отпускан по лекарско предписание, с утвърдена пределна цена

 

                                                                                                                           

Пълно търговско наименование

Лекарствена форма

Количество на активната съставка

Количество в една опаковка

Международно непатентно наименование

Притежател на разрешението за употреба: име, седалище, адрес

Производител:

име,седалище, адрес

Утвърдена пределна цена:

№ и дата на заповедта

Пределна цена на лекарствения продукт по елементи
Приложение № 1

................... ................ .............. .............. ................... ................... ................... .............. ...................
................... ................ .............. .............. ................... ................... ................... .............. ...................
................... ................ .............. .............. ................... ................... ................... .............. ...................
................... ................ .............. .............. ................... ................... ................... .............. ...................
................... ................ .............. .............. ................... ................... ................... .............. ...................

...................

................

..............

..............

...................

...................

...................

..............

...................

...................

................

..............

..............

...................

...................

...................

..............

...................

...................

................

..............

..............

...................

...................

...................

..............

...................

 

.........................

(подпис, печат)

 

Приложение № 1

 

Заявена цена на производител

Цена на търговец на едро

Цена на търговец на дребно

СІР-цена в съответната валута

СІР-цена в левова равностойност

ДДС лв.

Общо с ДДС

Надценка %

Надц. в лв.

цена

ДДС лв.

Общо с ДДС

Надценка %

Надц. в лв.

цена

ДДС лв.

Общо с ДДС

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

 

.........................

(подпис, печат)

Подобни статии: