Заявление за промяна на търговското наименование на лекарствен продукт, отпускан по лекарско предписание, с утвърдена пределна цена (за чужд производител)

Последно променен на Четвъртък, 27 Май 2010 18:23

ДО
КОМИСИЯТА ПО ЦЕНИТЕ НА ЛЕКАРСТВАТА
КЪМ МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО

ЗАЯВЛЕНИЕ

от

фирма ..................................................................................

за промяна на търговското наименование на лекарствен продукт, отпускан по лекарско предписание, с утвърдена пределна цена

Пълно търговско наименование	Лекарствена форма	Количество на активната съставка	Количество в една опаковка	Международно непатентно наименование	Притежател на разрешението за употреба: име, седалище, адрес	Производител: име,седалище, адрес	Утвърдена пределна цена: № и дата на заповедта	Пределна цена на лекарствения продукт по елементи Приложение № 1
...................	................	..............	..............	...................	...................	...................	..............	...................
...................	................	..............	..............	...................	...................	...................	..............	...................
...................	................	..............	..............	...................	...................	...................	..............	...................
...................	................	..............	..............	...................	...................	...................	..............	...................
...................	................	..............	..............	...................	...................	...................	..............	...................
...................	................	..............	..............	...................	...................	...................	..............	...................
...................	................	..............	..............	...................	...................	...................	..............	...................
...................	................	..............	..............	...................	...................	...................	..............	...................

.........................

(подпис, печат)

Приложение № 1

Заявена цена на производител

Цена на търговец на едро

Цена на търговец на дребно

СІР-цена в съответната валута

СІР-цена в левова равностойност

ДДС лв.

Общо с ДДС

Надценка %

Надц. в лв.

цена

ДДС лв.

Общо с ДДС

Надценка %

Надц. в лв.

цена

ДДС лв.

Общо с ДДС

......

.........................

(подпис, печат)

Подобни статии:

< Предишна		Следваща >

Заявление за промяна на търговското наименование на лекарствен продукт, отпускан по лекарско предписание, с утвърдена пределна цена (за чужд производител)

Най - четено:

Реклама

Закони и нормативни актове

Форми и документи

Полезно

Меню