| ДО КОМИСИЯТА ПО ЦЕНИТЕ НА ЛЕКАРСТВАТА КЪМ МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО |
ЗАЯВЛЕНИЕ
от
фирма ..................................................................................
за промяна на търговското наименование на лекарствен продукт, отпускан по лекарско предписание, с утвърдена пределна цена
Пълно търговско наименование |
Лекарствена форма |
Количество на активната съставка |
Количество в една опаковка |
Международно непатентно наименование |
Притежател на разрешението за употреба: име, седалище, адрес |
Производител: име,седалище, адрес |
Утвърдена пределна цена: № и дата на заповедта |
Пределна цена на лекарствения продукт по елементи |
| ................... | ................ | .............. | .............. | ................... | ................... | ................... | .............. | ................... |
| ................... | ................ | .............. | .............. | ................... | ................... | ................... | .............. | ................... |
| ................... | ................ | .............. | .............. | ................... | ................... | ................... | .............. | ................... |
| ................... | ................ | .............. | .............. | ................... | ................... | ................... | .............. | ................... |
| ................... | ................ | .............. | .............. | ................... | ................... | ................... | .............. | ................... |
................... |
................ |
.............. |
.............. |
................... |
................... |
................... |
.............. | ................... |
................... |
................ |
.............. |
.............. |
................... |
................... |
................... |
.............. | ................... |
................... |
................ |
.............. |
.............. |
................... |
................... |
................... |
.............. | ................... |
.........................
(подпис, печат)
Приложение № 1
|
Заявена цена на производител |
Цена на търговец на едро |
Цена на търговец на дребно |
||||||||||
СІР-цена в съответната валута |
СІР-цена в левова равностойност |
ДДС лв. |
Общо с ДДС |
Надценка % |
Надц. в лв. |
цена |
ДДС лв. |
Общо с ДДС |
Надценка % |
Надц. в лв. |
цена |
ДДС лв. |
Общо с ДДС |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
...... |
.........................
(подпис, печат)
| < Предишна | Следваща > |
|---|
Най - четено:
- Заявление Г1 - за обявяване на актове
- Заявление за получаване пенсията на адрес или банкова сметка
- Заявление - регистриране на Едноличен търговец - ЕТ
- Заявление за регистрация на ЕООД
- Заявление за регистрация на ООД
- Заявление за освобождаване от здравни вноски
- Заявление за прекратяване на дружество с ограничена отговорност и вписване на ликвидатор
- Заявление за заличаване на дружество с ограничена отговорност
- Заявление за регистрация на фондация в съдебния регистър
- Примерни образци на подавани от граждани документи
Реклама
Още от сайта:
- Приложение 1 - Заявление за вписване в публичния регистър на обменните бюра
- Образец на заявление за издаване на разрешително за хидрогеоложко проучване (чрез Басейновите дирекции)
- Заявление по чл. 96 от Кодекса за социално осигуряване
- Заявление за издаване на разрешение за търговия с тютюневи изделия
- Заявление за промяна на търговското наименование на лекарствен продукт, отпускан без лекарско предписание, с регистрирана цена (за чужд производител)
- Заявление за издаване на разрешително за превоз на пътници по международна автобусна линия
