Последно променен на Четвъртък, 27 Май 2010 18:22
ДО
КОМИСИЯТА ПО ЦЕНИТЕ НА ЛЕКАРСТВАТА
КЪМ МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

от

фирма ..................................................................................

за промяна на търговското наименование на лекарствен продукт, отпускан без лекарско предписание, с регистрирана цена

                                                                                                                           

Пълно търговско наименование

Лекарствена форма

Количество на активната съставка

Количество в една опаковка

Международно непатентно наименование

Притежател на разрешението за употреба: име, седалище, адрес

Производител:

име,седалище, адрес

Регистри-рана цена, № и дата на заповедта

СІР-цена в съответна валута

СІР-цена в левова равностойност

Крайна продажна цена с ДДС

................... ................ .............. .............. ................... ................... ................... .............. .............. .............. ..............
................... ................ .............. .............. ................... ................... ................... .............. .............. .............. ..............
................... ................ .............. .............. ................... ................... ................... .............. .............. .............. ..............
................... ................ .............. .............. ................... ................... ................... .............. .............. .............. ..............
................... ................ .............. .............. ................... ................... ................... .............. .............. .............. ..............

...................

................

..............

..............

...................

...................

...................

.............. .............. ..............

..............

...................

................

..............

..............

...................

...................

...................

.............. .............. ..............

..............

...................

................

..............

..............

...................

...................

...................

.............. .............. ..............

..............

 

.........................

(подпис, печат)

Подобни статии:
 

Реклама