Последно променен на Четвъртък, 27 Май 2010 18:13
ДО
КОМИСИЯТА ПО ЦЕНИТЕ НА ЛЕКАРСТВАТА
КЪМ МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

от

фирма ..................................................................................

за образуване на пределна цена на лекарствен продукт, отпускан по лекарско предписание

 

                                                                                                                           

Пълно търговско наименование

Лекарствена форма

Количество

на активната съставка

Количество в една опаковка

Международно непатентно наименование

Притежател на разрешението за употреба: име, седалище, адрес

Производител:

име,седалище, адрес

Пределна цена на лекарствения продукт по елементи
Приложение № 1

................... ................ .............. .............. ................... ................... ................... ...................
................... ................ .............. .............. ................... ................... ................... ...................
................... ................ .............. .............. ................... ................... ................... ...................
................... ................ .............. .............. ................... ................... ................... ...................
................... ................ .............. .............. ................... ................... ................... ...................

...................

................

..............

..............

...................

...................

...................

...................

...................

................

..............

..............

...................

...................

...................

...................

...................

................

..............

..............

...................

...................

...................

...................

 

.........................

(подпис, печат)

 

Приложение № 1

 

Заявена цена на производител

Цена на търговец на едро

Цена на търговец на дребно

СІР-цена в съответната валута

СІР-цена в левова равностойност

ДДС лв.

Общо с ДДС

Надценка %

Надц. в лв.

цена

ДДС лв.

Общо с ДДС

Надценка %

Надц. в лв.

цена

ДДС лв.

Общо с ДДС

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

......

 

.........................

(подпис, печат)

Подобни статии:
 

Реклама