Заявление на основание чл. 82, ал. 4 от Наредбата за експертизата на работоспособността

Печат
Последно променен на Четвъртък, 27 Май 2010 18:54

ДО

ДИРЕКТОРА НА

РАЙОННО (СТОЛИЧНО)

УПРАВЛЕНИЕ

“СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ”

ГР.  ……………………………….

З А Я В Л Е Н И Е

От ………………………………………………………………………….

/име, презиме, фамилия по лична карта/

ЕГН .................................................................................

гр./с./ …………………, п.к. ……, ул.( ж.к.) ……….………..… №..…..

/ по постоянен адрес /

ГОСПОДИН ДИРЕКТОР,

Моля, на основание чл. 82, ал. 4 от Наредбата за експертизата на работоспособността, да ми бъде издадено предложение до ЛКК на ________________________________________________________

/лечебно заведение, в което осигуреният е упражнил правото си на избор на лекар/

за издаване на болничен лист за временна неработоспособност, настъпила в чужбина за периода от ____________ до ___________ включително, настъпила по време на ___________________________

/работа, командировка, отпуск и др./

в__________________________________________________________

/държава, населено място/

Прилагам следните документи, удостоверяващи проведено болнично лечение или изследване в чужбина, преведени на български език от оторизирана фирма за превод и легализация на документи :

1. …………………………………………………

2. …………………………………………………

3. …………………………………………………

4 …………………………………………………

дата ………………   

гр. ……………….. 

 С уважение :................... /подпис/

Подобни статии: