Заявление за изплащане на добавка по чл. 84 от Кодекса за социално осигуряване

ДО
ДИРЕКТОРА НА
РАЙОННО /СТОЛИЧНО/
УПРАВЛЕНИЕ
“СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ”
гр. …………………………………

З А Я В Л Е Н И Е

от ……………………………………………………………………………
ЕГН ............................................................................................................
постоянен адрес гр. /с./ …………………………………… п. к. ..............
ул. ……………………………………………………….. № ……………….
личен влог № банков код ...........................................................................

ГОСПОДИН ДИРЕКТОР,

Моля, да ми се изплаща добавка по чл. 84 от Кодекса за социално осигуряване.
Декларирам, че:
- не съм встъпил /а/ в друг граждански брак;
- получавам лична /наследствена/ пенсия за ………………...
………………………………………………………………………………...
Съпругът/съпругата/ ми ………………………………………
/трите имена по л. паспорт или л. карта/
получаваше пенсия по п. преписка ЕГН ...........................................
От посочения наследодател получават /са получавали/ наследствена пенсия следните наследници:
1. Име …………………………………… роден /а/ ………….
ЕГН ........................................................№ на пенс. преписка ………………
адрес гр. /с./ ……………………………………………… п. к. ...................
ул. …………………………………….. № ………………………………….
2. 1. Име …………………………………… роден /а/ ………
ЕГН ...............................................№ на пенс. преписка ………………
адрес гр. /с./ ……………………………………………… п. к. ...................
ул. …………………………………….. № ………………………………….
3. 1. Име …………………………………… роден /а/ ………
ЕГН ..........................................................№ на пенс. преписка ………………
адрес гр. /с./ ……………………………………………… п. к. ...................
ул. …………………………………….. № ………………………………….
При сключване на граждански брак се задължавам своевременно да уведомя РУСО /СУСО/.
Известно ми е, че за невярно попълнена декларация нося отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Приложение: удостоверение за наследници.

Дата…………………   

Подпис:   .......................