З А Б ЕЛ Е Ж К А:

Молби-декларации за отопление се подават от 1 юли до 31 октомври.

Приложение към чл. 4, ал. 1

на Наредба № РД 07-5 от

16.05.2008 г. на МТСП

Вх. № ………………./ ……………..

ДО

ДИРЕКТОРА НА ДИРЕКЦИЯ

“СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ”………………………………………….

МОЛБА  -  ДЕКЛАРАЦИЯ

за отпускане на целева помощ за отопление с

електроенергия

топлоенергия

твърдо гориво

природен газ

От ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………

(име, презиме, фамилия)

Постоянен адрес: гр. (с.) ……………………………………… , област ………………………………………………………… ,

община ……………………………………………………., ж. к./ кв. …………………………………………………………………….,

ул. ………………………………………………… № ……. , бл. ……… , вх. ……., ет. ……, ап. ……., тел: ……………………

.

Д Е К Л А Р И Р А М

І. Семейно положение:

Лични данни Декларатор Съпруг (съпруга)
1 2 3
Име
Презиме
Фамилия
ЕГН
Семейно положение
Лична карта №

издадена на

от

Паспорт, серия,№

издаден на

от

Адресна регистрация

Социална група Работещ                 Безработен

Осигурен               Неосигурен

Пенсионер             Учащ се

Други

Работещ                 Безработен

Осигурен               Неосигурен

Пенсионер             Учащ се

Други

Здравословно състояние Здрав                      С ЛКК,

С ТЕЛК/  ДЕЛК/НЕЛК

90 и над  90% с ЧП     90 и над  90%

от 70% до 89,99%      от 50% до 69,99%

Здрав                       С ЛКК

С ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК

90 и над  90% с ЧП        90 и над  90%

от 70% до 89,99%     от 50% до 69,99%

ІІ. В състава на семейството ми има/няма деца до 18-годишна възраст (учащи, до придобиване на средно или професионално образование, но не повече от 20-годишна възраст), несключили граждански брак, и те са:

Име, презиме, фамилия ЕГН Посещава училище В държавно/

общинско училище

На пълна държавна издръжка Здравословно състояние
1. да

не

да

не

да

не

Здрав С ЛКК

С ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК

90 и над  90% с ЧП        90 и над  90%

от 70% до 89,99%     от 50% до 69,99%

2. да

не

да

не

да

не

Здрав С ЛКК

С ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК

90 и над  90% с ЧП        90 и над  90%

от 70% до 89,99%     от 50% до 69,99%

3. да

не

да

не

да

не

Здрав  С ЛКК

С ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК

90 и над  90% с ЧП        90 и над  90%

от 70% до 89,99%     от 50% до 69,99%

4. да

не

да

не

да

не

Здрав С ЛКК

С ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК

90 и над  90% с ЧП        90 и над  90%

от 70% до 89,99%     от 50% до 69,99%

5. да

не

да

не

да

не

Здрав С ЛКК

С ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК

90 и над  90% с ЧП        90 и над  90%

от 70% до 89,99%     от 50% до 69,99%

6. да

не

да

не

да

не

Здрав  С ЛКК

С ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК

90 и над  90% с ЧП        90 и над  90%

от 70% до 89,99%     от 50% до 69,99%

ІІІ. Съжителствам със следните лица:

Име, презиме, фамилия ЕГН Постоянен адрес Лична карта (паспорт) №, издадена на… от… Родствена връзка с декларатора
1.
2.
3.
4.

ІV. Лица, задължени по закон да осигуряват издръжка (на декларатора):

Име, презиме, фамилия ЕГН Постоянен адрес Лична карта (паспорт) №, издадена на… от… Родствена връзка с декларатора
1.
2.
3.
4.

V. Брутните ми доходи, на семейството ми (на съжителстващите с мен родители) през предходните шест месеца са:

Общо ……………………лв.

В това число от:

1. трудова дейност ……………………..лв.

2. дейности в областта на селското, горското и водното стопанство  ……………………..в.

3. продажба и/или замяна на движимо или недвижимо имущество ……………………лв.

4. продажба на акции, дялове и други участия в търговски дружества

и други форми на собственост …………………….лв.

5. наем, рента и аренда ……………………. лв.

6. авторски и лицензионни възнаграждения ……………………. лв.

7. дивиденти и доходи от дялово участие ……………………. лв.

8. премии и награди от спортни състезания ……………………. лв.

9. обезщетения и помощи ……………………. лв.

10. пенсии (без добавката за чужда помощ на хората с увреждания с определена

чужда помощ; на ветераните, доброволците и пострадалите в Отечествената война;

еднократните компенсации към пенсиите или извънредните пенсии) …………………. лв.

11 стипендии ……………………. лв.

12. помощи и добавки по Закона за семейни помощи за деца

(с изключение на чл. 6, 8г и 10а) ……………………. лв.

13. присъдени издръжки ……………………. лв.

14. други доходи ……………………. лв.

. Вземания, влогове, дялови участия и ценни книжа общо…………………… лв.

VІІ. Обитавано жилище

Състои се от …………… стаи (без преходен хол, кухня и сервизни помещения). Собственост на:

Собствено        Съсобствено (ползвател)           Държавно (ведомствено)          Общинско

Не притежавам

То е единствено за моето семейство:  Да                     Не

VІІІ. Аз и членовете на семейството ми притежавам(е) следната друга недвижима и движима собственост:

жилищен имот да …………………….      не

(брой)

вилен имот  да …………………….      не

(брой)

земеделска земя  да …………………….      не

(декари)

движима собственост  да …………………….      не

(брой)

други имоти:………………………………………………………… …………………………………………………………………………

(описание)

……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….

ІХ. Прехвърляне на жилищен, вилен, селскостопански или горски имот и/или идеални части от тях срещу заплащане през последните 5 години:

 да: описание ……………………………………………………… ……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………

 да с цел смяна на жилище по чл. 10, ал.11 от ППЗСП; описание:…………………………………………………..

……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….

 не

Х. Прехвърляне чрез договор за дарение собствеността върху жилищен, вилен, селскостопански или горски имот и/или идеални части от тях през последните 5 години:

 да; описание – ……………………………………………… ……………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….

 не

ХI. Регистрация като ЕТ, собственост на капитала на търговско дружество:

 да: описание –………………………………………………… …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..

 не

ХII. Договор за предоставяне на собственост срещу задължение за издръжка и гледане

 да: описание ………………………………………………… ………………………………………………………………………….

………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………

 не

ХIII. Налагани санкции през последните 3 години по Закона за данъците върху доходите на

физическите лица

 да, налагани са: описание ……………………… ………………………………………………………………………………..

……………………………………………… ……………………………………………………… …………………………………………….

 не

ХІV. Давам(е) съгласието си да бъде извършена проверка на декларираните обстоятелства по реда на чл. 6, ал. 2 от ЗСП

 да  не

ХV. При промяна на условията, при които е отпусната помощта ми (ни), се задължавам(е) в

едномесечен срок да уведомя (уведомим) дирекция „Социално подпомагане“

 уведомен съм
подпис: ………………………………………..

ХVI. Известно ми (ни) е, че при ненавременно уведомяване на дирекция „Социално подпомагане“ за промяна на условията и обстоятелствата, при които е отпусната помощта, ще бъда лишен (лишени) от правото на социална помощ за срок от една година.

 уведомен съм

подпис:………………………………………….

ХVII. Уведомен съм (сме), че при неизползване на отпуснатата целева помощ по предназначение, ще бъда лишен (лишени) от правото на този вид помощ и през следващия отоплителен сезон. Недобросъвестно получените суми се възстановяват в едно с лихвата, определена за държавните вземания.

 уведомен съм  подпис:………………………………………

ХVІІІ. Абонатен/клиентски номер:

1. Топлоенергия

.

титуляр……………………………………………………………………..

2. Електроенергия

.

титуляр……………………………………………………………………..

ХІХ. Помощта ми да се превежда:

1. по банкова сметка – за електроенергия, твърдо гориво или природен газ:

 да              не            подпис:………………………………………

IBAN

.

Банка ……………………………………………………………………………………

Банков клон ………………………………………………………………………….

2. на търговец на твърдо гориво:

 да              не            подпис: …………………………………….

ХХ. Уведомен съм за сроковете за изплащане на целевата помощ за отопление:

подпис:…………………………….

Прилагам следните документи: …………………………………… ……………………………………………………………..

……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………… ………………………………… …………………………..

Дата: ………………………….. 

Декларатор:     1)………………………………..………………

Съпруг (а):       2). ……………………………………………

Съжителстващи лица:  1). …….……………………………

2). …………………………………

3). …………………………………

Молбата-декларация е приета и проверена от:……………………………………… …………………………………………

(трите имена, длъжност)

Дата: …………………………  

Подпис: …………………………………………..

 

Реклама