|
Приложение към чл. 4, ал. 1
на Наредба № РД 07-5 от
16.05.2008 г. на МТСП
Вх. № ………………./ ……………..
ДО
ДИРЕКТОРА НА ДИРЕКЦИЯ
“СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ”………………………………………….
МОЛБА - ДЕКЛАРАЦИЯ
за отпускане на целева помощ за отопление с
електроенергия
топлоенергия
твърдо гориво
природен газ
От ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ……………………………………… , област ………………………………………………………… ,
община ……………………………………………………., ж. к./ кв. …………………………………………………………………….,
ул. ………………………………………………… № ……. , бл. ……… , вх. ……., ет. ……, ап. ……., тел: ……………………
.
Д Е К Л А Р И Р А М
І. Семейно положение:
Лични данни | Декларатор | Съпруг (съпруга) |
1 | 2 | 3 |
Име | ||
Презиме | ||
Фамилия | ||
ЕГН | ||
Семейно положение | ||
Лична карта №
издадена на от |
||
Паспорт, серия,№
издаден на от Адресна регистрация |
||
Социална група | Работещ Безработен
Осигурен Неосигурен Пенсионер Учащ се Други |
Работещ Безработен
Осигурен Неосигурен Пенсионер Учащ се Други |
Здравословно състояние | Здрав С ЛКК,
С ТЕЛК/ ДЕЛК/НЕЛК 90 и над 90% с ЧП 90 и над 90% от 70% до 89,99% от 50% до 69,99% |
Здрав С ЛКК
С ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК 90 и над 90% с ЧП 90 и над 90% от 70% до 89,99% от 50% до 69,99% |
ІІ. В състава на семейството ми има/няма деца до 18-годишна възраст (учащи, до придобиване на средно или професионално образование, но не повече от 20-годишна възраст), несключили граждански брак, и те са:
Име, презиме, фамилия | ЕГН | Посещава училище | В държавно/
общинско училище |
На пълна държавна издръжка | Здравословно състояние |
1. | да
не |
да
не |
да
не |
Здрав С ЛКК
С ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК 90 и над 90% с ЧП 90 и над 90% от 70% до 89,99% от 50% до 69,99% |
|
2. | да
не |
да
не |
да
не |
Здрав С ЛКК
С ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК 90 и над 90% с ЧП 90 и над 90% от 70% до 89,99% от 50% до 69,99% |
|
3. | да
не |
да
не |
да
не |
Здрав С ЛКК
С ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК 90 и над 90% с ЧП 90 и над 90% от 70% до 89,99% от 50% до 69,99% |
|
4. | да
не |
да
не |
да
не |
Здрав С ЛКК
С ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК 90 и над 90% с ЧП 90 и над 90% от 70% до 89,99% от 50% до 69,99% |
|
5. | да
не |
да
не |
да
не |
Здрав С ЛКК
С ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК 90 и над 90% с ЧП 90 и над 90% от 70% до 89,99% от 50% до 69,99% |
|
6. | да
не |
да
не |
да
не |
Здрав С ЛКК
С ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК 90 и над 90% с ЧП 90 и над 90% от 70% до 89,99% от 50% до 69,99% |
ІІІ. Съжителствам със следните лица:
Име, презиме, фамилия | ЕГН | Постоянен адрес | Лична карта (паспорт) №, издадена на… от… | Родствена връзка с декларатора |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. |
ІV. Лица, задължени по закон да осигуряват издръжка (на декларатора):
Име, презиме, фамилия | ЕГН | Постоянен адрес | Лична карта (паспорт) №, издадена на… от… | Родствена връзка с декларатора |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. |
V. Брутните ми доходи, на семейството ми (на съжителстващите с мен родители) през предходните шест месеца са:
Общо ……………………лв.
В това число от:
1. трудова дейност ……………………..лв.
2. дейности в областта на селското, горското и водното стопанство ……………………..в.
3. продажба и/или замяна на движимо или недвижимо имущество ……………………лв.
4. продажба на акции, дялове и други участия в търговски дружества
и други форми на собственост …………………….лв.
5. наем, рента и аренда ……………………. лв.
6. авторски и лицензионни възнаграждения ……………………. лв.
7. дивиденти и доходи от дялово участие ……………………. лв.
8. премии и награди от спортни състезания ……………………. лв.
9. обезщетения и помощи ……………………. лв.
10. пенсии (без добавката за чужда помощ на хората с увреждания с определена
чужда помощ; на ветераните, доброволците и пострадалите в Отечествената война;
еднократните компенсации към пенсиите или извънредните пенсии) …………………. лв.
11 стипендии ……………………. лв.
12. помощи и добавки по Закона за семейни помощи за деца
(с изключение на чл. 6, 8г и 10а) ……………………. лв.
13. присъдени издръжки ……………………. лв.
14. други доходи ……………………. лв.
VІ. Вземания, влогове, дялови участия и ценни книжа общо…………………… лв.
VІІ. Обитавано жилище
Състои се от …………… стаи (без преходен хол, кухня и сервизни помещения). Собственост на:
Собствено Съсобствено (ползвател) Държавно (ведомствено) Общинско
Не притежавам
То е единствено за моето семейство: Да Не
VІІІ. Аз и членовете на семейството ми притежавам(е) следната друга недвижима и движима собственост:
жилищен имот да ……………………. не
(брой)
вилен имот да ……………………. не
(брой)
земеделска земя да ……………………. не
(декари)
движима собственост да ……………………. не
(брой)
други имоти:………………………………………………………… …………………………………………………………………………
(описание)
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….
ІХ. Прехвърляне на жилищен, вилен, селскостопански или горски имот и/или идеални части от тях срещу заплащане през последните 5 години:
да: описание ……………………………………………………… ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
да с цел смяна на жилище по чл. 10, ал.11 от ППЗСП; описание:…………………………………………………..
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….
не
Х. Прехвърляне чрез договор за дарение собствеността върху жилищен, вилен, селскостопански или горски имот и/или идеални части от тях през последните 5 години:
да; описание – ……………………………………………… ……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….
не
ХI. Регистрация като ЕТ, собственост на капитала на търговско дружество:
да: описание –………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..
не
ХII. Договор за предоставяне на собственост срещу задължение за издръжка и гледане
да: описание ………………………………………………… ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
не
ХIII. Налагани санкции през последните 3 години по Закона за данъците върху доходите на
физическите лица
да, налагани са: описание ……………………… ………………………………………………………………………………..
……………………………………………… ……………………………………………………… …………………………………………….
не
ХІV. Давам(е) съгласието си да бъде извършена проверка на декларираните обстоятелства по реда на чл. 6, ал. 2 от ЗСП
да не
ХV. При промяна на условията, при които е отпусната помощта ми (ни), се задължавам(е) в
едномесечен срок да уведомя (уведомим) дирекция „Социално подпомагане“
уведомен съм
подпис: ………………………………………..
ХVI. Известно ми (ни) е, че при ненавременно уведомяване на дирекция „Социално подпомагане“ за промяна на условията и обстоятелствата, при които е отпусната помощта, ще бъда лишен (лишени) от правото на социална помощ за срок от една година.
уведомен съм
подпис:………………………………………….
ХVII. Уведомен съм (сме), че при неизползване на отпуснатата целева помощ по предназначение, ще бъда лишен (лишени) от правото на този вид помощ и през следващия отоплителен сезон. Недобросъвестно получените суми се възстановяват в едно с лихвата, определена за държавните вземания.
уведомен съм подпис:………………………………………
ХVІІІ. Абонатен/клиентски номер:
1. Топлоенергия
. |
титуляр……………………………………………………………………..
2. Електроенергия
. |
титуляр……………………………………………………………………..
ХІХ. Помощта ми да се превежда:
1. по банкова сметка – за електроенергия, твърдо гориво или природен газ:
да не подпис:………………………………………
IBAN
. |
Банка ……………………………………………………………………………………
Банков клон ………………………………………………………………………….
2. на търговец на твърдо гориво:
да не подпис: …………………………………….
ХХ. Уведомен съм за сроковете за изплащане на целевата помощ за отопление:
подпис:…………………………….
Прилагам следните документи: …………………………………… ……………………………………………………………..
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………… ………………………………… …………………………..
Дата: …………………………..
Декларатор: 1)………………………………..………………
Съпруг (а): 2). ……………………………………………
Съжителстващи лица: 1). …….……………………………
2). …………………………………
3). …………………………………
Молбата-декларация е приета и проверена от:……………………………………… …………………………………………
(трите имена, длъжност)
Дата: …………………………
Подпис: …………………………………………..
Следваща > |
---|
Най - четено:
- Молба за ползване на платен годишен отпуск
- Молба за работа
- Молба за прекратяване на трудов договор по взаимно съгласие
- Молба от родител за извинение на отсъствия по семейни причини
- Молба за постъпване на работа
- Образец на молба до кмета на община (район) за откриване на строителна площадка и определяне на строителна линия и ниво
- Искова молба
- Молба-декларация за получаване на еднократна помощ при бременност
- Молба-декларация за получаване на еднократна помощ при раждане на дете
- Молба за прекъсване на ползването на платен годишен отпуск