към чл. 56, ал. 1
В РКМЕ
Вх. № ……………. 20…. г.
ДО
ДЕТСКАТА ЕКСПЕРТНА
ЛЕКАРСКА КОМИСИЯ (ДЕЛК)/
ТЕРИТОРИАЛНАТА ЕКСПЕРТНА
ЛЕКАРСКА КОМИСИЯ (ТЕЛК)
ЧРЕЗ
РЕГИОНАЛНАТА КАРТОТЕКА НА
МЕДИЦИНСКАТА ЕКСПЕРТИЗА
(РКМЕ)
ГР. …………………….
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
от
………………………………………………………………..,
ЕГН..............................................................................
постоянен адрес гр.(с.) ………………………………………,
ул./област ………………………………………………….,
…………………………………………… № …………….
пощенски код …………………..,
роден/а ……………………………………… ..… г., лична
карта (паспорт), серия ………………., № ………………………,
издадена от …………………………………………………….,
настоящ адрес гр.(с.) …………………………….., ул./област
……………………………………………………………
………………………………………….. № ……………,
пощенски код …………………..,
в качеството ми на законен представител на
…………………………………………………………..,
(попълва се само когато декларацията се подава от законен представител)
роден/а …………………………………………………….
Моля да бъда представен/а/детето ми да бъде представено на ДЕЛК/ТЕЛК
за:
Първично освидетелстване;
Преосвидетелстване по повод:
- изтичане срока на последното експертно решение;
- влошено здравословно състояние;
- подобрено здравословно състояние;
- промяна на датата на инвалидизиране;
- признаване на причинна връзка;
- допълнение на експертното решение за социални придобивки.
ДЕКЛАРИРАМ, че:
Получавам/детето ми получава пенсия по пенсионно досие №
………………………………………………………………..
________________
Не получавам/детето ми не получава
- работя/не работя в………………………………………….
……………………………………………………………
- осигурявам се/не се осигурявам като ………………………….
……………………………………………………………
Известно ми е, че за невярна декларация нося отговорност по чл. 313 от
Наказателния кодекс.
Приложение: ………. бр. документи.
гр. (с.) ………………….
Дата: ……….. 20…. г.
Подпис:……………………
(на заявителя)
Подпис:……………………
(на длъжностното лице)
< Предишна | Следваща > |
---|
Най - четено:
- Молба за ползване на платен годишен отпуск
- Молба за работа
- Молба за прекратяване на трудов договор по взаимно съгласие
- Молба от родител за извинение на отсъствия по семейни причини
- Молба за постъпване на работа
- Образец на молба до кмета на община (район) за откриване на строителна площадка и определяне на строителна линия и ниво
- Искова молба
- Молба-декларация за получаване на еднократна помощ при бременност
- Молба-декларация за получаване на еднократна помощ при раждане на дете
- Молба за прекъсване на ползването на платен годишен отпуск