към чл. 56, ал. 1

В РКМЕ

Вх. № ……………. 20…. г.

ДО
ДЕТСКАТА ЕКСПЕРТНА
ЛЕКАРСКА КОМИСИЯ (ДЕЛК)/
ТЕРИТОРИАЛНАТА ЕКСПЕРТНА
ЛЕКАРСКА КОМИСИЯ (ТЕЛК)
ЧРЕЗ
РЕГИОНАЛНАТА КАРТОТЕКА НА
МЕДИЦИНСКАТА ЕКСПЕРТИЗА
(РКМЕ)
ГР. …………………….

МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ

от

………………………………………………………………..,

ЕГН..............................................................................

постоянен адрес гр.(с.) ………………………………………,

ул./област ………………………………………………….,

…………………………………………… № …………….

пощенски код …………………..,

роден/а ……………………………………… ..… г., лична

карта (паспорт), серия ………………., № ………………………,

издадена от …………………………………………………….,

настоящ адрес гр.(с.) …………………………….., ул./област

……………………………………………………………

………………………………………….. № ……………,

пощенски код …………………..,

в качеството ми на законен представител на

…………………………………………………………..,

(попълва се само когато декларацията се подава от законен представител)

роден/а …………………………………………………….

Моля да бъда представен/а/детето ми да бъде представено на ДЕЛК/ТЕЛК

за:

Първично освидетелстване;

Преосвидетелстване по повод:

- изтичане срока на последното експертно решение;

- влошено здравословно състояние;

- подобрено здравословно състояние;

- промяна на датата на инвалидизиране;

- признаване на причинна връзка;

- допълнение на експертното решение за социални придобивки.

ДЕКЛАРИРАМ, че:

Получавам/детето ми получава пенсия по пенсионно досие №

………………………………………………………………..

________________

Не получавам/детето ми не получава

- работя/не работя в………………………………………….

……………………………………………………………

- осигурявам се/не се осигурявам като ………………………….

……………………………………………………………

Известно ми е, че за невярна декларация нося отговорност по чл. 313 от

Наказателния кодекс.

Приложение: ………. бр. документи.

гр. (с.) ………………….

Дата: ……….. 20…. г.

Подпис:……………………

(на заявителя)

Подпис:……………………
(на длъжностното лице)

 

Реклама