До
Дирекция "Социално
подпомагане"
......................................

М О Л Б А
за отпускане на целева помощ за покупка и
ремонт на помощни средства, приспособления и
съоръжения за облекчаване и компенсиране на
уврежданията

От .........................................................................., ЕГН ..................,
(име, презиме, фамилия)
адрес: гр.(с.) ................................., община ................................,
ул. (ж.к.) .................. № ...., бл. ..., вх. ..., ет. ..., ап. ...,
притежаващ документ за самоличност: .............................................................................................. (№, издаден на, от и др.)

Моля да ми бъде отпусната целева помощ за ..................................... ..................................... ......................... ..................................... .................................... .......................... .................................... .................................... ...........................

Определен ми е процент намалена работоспособност със срок до .....................

При прекратяване ползването на отпуснатото ми помощно средство, приспособление или съоръжение аз или моите наследници се задължаваме да уведомим дирекция "Социално подпомагане".

Известно ми е, че за неверни данни, вписани в молбата, нося отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс и се задължавам да възстановя неправомерно получените суми с дължимата към тях лихва.

Прилагам следните документи:

1. Документ за самоличност (за справка).
2. Акт за раждане за деца до 16-годишна възраст (копие).
3. Медицински протокол.
4. Експертно решение на ТЕЛК (НЕЛК) (копия).

Дата: ....................

Декларатор: ..................

Попълва се от служителите на дирекция "Социално подпомагане".

Данните са сверени с документа за самоличност и с останалите приложени документи. Лицето има право на: ...................................................................................................

На основание ........................ от ППЗИХУ.

Дата: ....................

Социален работник: ..........................
(име, фамилия) ..........................

Подобни статии:
 

Реклама