До
Дирекция "Социално
подпомагане"
......................................

М О Л Б А
за отпускане на добавка за социална интеграция по чл. 28

От .........................................................................., ЕГН ..................,
(име, презиме, фамилия)
адрес: гр.(с.) ................................., община ................................,
ул. (ж.к.) .................. № ...., бл. ..., вх. ..., ет. ..., ап. ...,
притежаващ документ за самоличност: .............................................................................................. (№, издаден на, от и др.)

Моля да бъде отпусната на ................................................... (име, презиме, фамилия) месечна добавка за социална интеграция за:

* балнеолечение и рехабилитационни услуги - веднъж в годината

.........................................................(име, презиме, фамилия) е с определен процент намалена работоспособност ......... със срок до ........................

.........................................................(име, презиме, фамилия) не е настанен(а) на пълна държавна или общинска издръжка в лечебно заведение, както и в специализирана институция за срок, по-дълъг от един месец.

Прилагам следните документи:

1. Документ за самоличност (за справка)
2. Социална оценка
3. Акт за раждане за деца до 16-годишна възраст (копие)
4. Експертно решение на ТЕЛК (НЕЛК) (копия)

Дата: ....................

Подпис: .............................
(.........................)

Подобни статии:
 

Реклама