До
Дирекция "Социално
подпомагане"
......................................

М О Л Б А

от ........................................................ ........................................................
(име, презиме, фамилия)
ЕГН ................., притежаващ документ за самоличност: .............. ......................................
№ ..................., издаден на ................... г. от ................................... ...........................,
постоянен адрес: ...................................... ........................................... ...............................

в качеството ми(ни) на ............................ (родител (осиновител), настойник или попечител; семейство на роднини или близки или приемно семейство по чл. 26 от Закона за закрила на детето)
Моля на основание чл. .... от Закона за интеграция на хората с увреждания да бъде извършена социална оценка на ...................................................... (име, презиме, фамилия), ЕГН ................................., притежаващ документ за самоличност: ....................... № ............, издаден на ............. г. от ........................................................, постоянен адрес: ................................................................................................................

1. Здравословно състояние на лицето с увреждане:
(описание по ЕР на ТЕЛК/НЕЛК или ЛКК, епикризи, медицински удостоверения) ............................................. .............................. ..................................... ............................................. ............................... .................................... ............................................. ................................................................... ............................................. ............................... ....................................
2. Моля да се изготви предложение за отпускане на добавка за социална интеграция за:

* транспортни услуги ....................................... ................................................ ................ да/не
* информационни и телекомуникационни услуги ................................ .................................. да/не
* балнеолечение и рехабилитационни услуги - веднъж в годината ........................................ да/не
* достъпна информация ........................................ ..................................... ....................... да/не
* обучение ....................................... ................................................ ............................... да/не
* диетично хранене и лекарствени средства ......................... ............................................... да/не
* наем на общинско жилище ............................................................ .................................. да/не

Прилагам следните документи:

_______________________
(Дата и подпис на лицето,
подало молбата)

1. Документ за самоличност (за справка)
2. ЕР на ТЕЛК/НЕЛК или ЛКК
3. Съдебно решение или административен акт (само за осиновител, настойник или попечител; семейство на роднини или близки или приемно семейство по чл. 26 от Закона за закрила на детето)
4. Други документи от значение за извършване на социална оценка

Подобни статии:
 

Реклама