Прил. № 11 МОЛБА за изплащане на парично обезщетение за временна неработоспособност и бременност и раждане за периоди след ликвидация или прекратяване на осигурителя

Вх. № ..................../ ..............20...... г.

ДО

ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО

УПРАВЛЕНИЕ “СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ”

ГР. ............................... ...................................................

МОЛБА
за
изплащане на парично обезщетение за временна
неработоспособност и бременност и раждане за периоди след ликвидация или прекратяване на осигурителя

От .................. ............................................................ ............................................. .....................................

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН / ЛНЧ ........................................................,

адрес за кореспонденция...................... ................................................. .....................................................

........................... .................................... ............................................... ........................................................

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон ..................................

осигурен при осигурител / като самоосигуряващо се лице ..................... .............................................

................................. ............................. ............................. .............. ..............................................

(наименование на осигурителя / посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)

ЕИК ......................................................

ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,

Моля да ми бъде отпуснато парично обезщетение за ...............................................................

.............................................. ...................................... ...............................................................,

(временна неработоспособност, бременност и раждане по болничен лист и бременност и раждане по молба-декларация)

считано от .......................... 20.... г.

Прилагам следните документи:

1. Документ за самоличност (за справка).

2. Болничен лист.

3. Декларация за обстоятелствата за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание чл. 50 и 51 от КСО, приложение № 1 към чл. 3, ал. 3 и 4 от наредбата.

4. Молба-декларация за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание чл. 50 и 51 от КСО за остатъка от 135 до 315 календарни дни - приложение № 2 към чл. 4, ал.1 от наредбата.

5. Акт за прекратяване на правоотношението.

6. Документ за заверен трудов, служебен и осигурителен стаж.

7. Декларация за изплащане на обезщетението - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.

Забележка: С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.

Данни за упълномощеното лице, което представя молба-декларацията:

........................................................ .........................................................................

(име, презиме, фамилия)

ЕГН .............................., ЛК № ............................., издадена на .................. 20.... г., от .........................

Дата ..................................................

Подпис на лицето, което иска паричното обезщетение: ....................................

гр. /с./ ................................................