Вх. № ..................../ ..............20...... г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ “СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ”
ГР. ............................... ...................................................
МОЛБА
за
изплащане на парично обезщетение за временна
неработоспособност и бременност и раждане за периоди след ликвидация или прекратяване на осигурителя
От .................. ............................................................ ............................................. .....................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН / ЛНЧ ........................................................,
адрес за кореспонденция...................... ................................................. .....................................................
........................... .................................... ............................................... ........................................................
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон ..................................
осигурен при осигурител / като самоосигуряващо се лице ..................... .............................................
................................. ............................. ............................. .............. ..............................................
(наименование на осигурителя / посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
ЕИК ......................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпуснато парично обезщетение за ...............................................................
.............................................. ...................................... ...............................................................,
(временна неработоспособност, бременност и раждане по болничен лист и бременност и раждане по молба-декларация)
считано от .......................... 20.... г.
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Болничен лист.
3. Декларация за обстоятелствата за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание чл. 50 и 51 от КСО, приложение № 1 към чл. 3, ал. 3 и 4 от наредбата.
4. Молба-декларация за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание чл. 50 и 51 от КСО за остатъка от 135 до 315 календарни дни - приложение № 2 към чл. 4, ал.1 от наредбата.
5. Акт за прекратяване на правоотношението.
6. Документ за заверен трудов, служебен и осигурителен стаж.
7. Декларация за изплащане на обезщетението - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
Забележка: С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.
Данни за упълномощеното лице, което представя молба-декларацията:
........................................................ .........................................................................
(име, презиме, фамилия)
ЕГН .............................., ЛК № ............................., издадена на .................. 20.... г., от .........................
Дата ..................................................
Подпис на лицето, което иска паричното обезщетение: ....................................
гр. /с./ ................................................
< Предишна | Следваща > |
---|
Най - четено:
- Молба за ползване на платен годишен отпуск
- Молба за прекратяване на трудов договор по взаимно съгласие
- Молба за работа
- Молба от родител за извинение на отсъствия по семейни причини
- Молба за постъпване на работа
- Образец на молба до кмета на община (район) за откриване на строителна площадка и определяне на строителна линия и ниво
- Искова молба
- Молба-декларация за получаване на еднократна помощ при бременност
- Молба-декларация за получаване на еднократна помощ при раждане на дете
- Молба за прекъсване на ползването на платен годишен отпуск
Реклама
Още от сайта:
- Молба за отпускане на помощ за отопление
- Образец на молба за издаване на удостоверение за придобита правоспособност по медицинска професия
- Молба за работа
- Молба за разрешаване на постоянно пребиваване на чужденец в Република България (Прил. № 5 към чл.30 от ППЗЧРБ)
- Молба до началника на службата по кадастъра за отстраняване на непълноти или грешки в кадастралния план на населеното място
- Молба за издаване на скица на имота