Декларация за болестите, при които работещите, боледуващи от тях имат особена закрила, съгласно чл. 333 от КТ и социално-значими заболявания

ДЕКЛАРАЦИЯ
от
............................................................. .............................................................................
ЕГН...............................
/име презиме фамилия/

пред фирма ............................................................,
Минали заболявания / операции/ ............................................................
......................................................................................................................
Боледувам от:
[] да [] не Изхемична болест на сърцето
[] да [] не Захарна болест
[] да [] не Психично заболяване
[] да [] не Активна форма на туберколоза
[] да [] не Онкологично заболяване
[] да [] не Професионални заболявания
[] да [] не Хипертонична болест
[] да [] не Мозъчен инсулт

При попълване на неверни данни, подписаният носи наказателна отговорност по силата на чл. 313 от Наказателния кодекс.


Дата: ..................г.

Декларатор
/................................./