Последно променен на Сряда, 26 Май 2010 16:18

ДО ДИРЕКТОРА НА
РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ “СОЦИАЛНО
ОСИГУРЯВАНЕ”
ГР.......................................................................

ДЕКЛАРАЦИЯ
за
промяна на обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения
и/или помощи от държавното обществено осигуряване

 

От ............................................... ................ ............................................................................

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН / ЛНЧ ......................................... ...................,

адрес за кореспонденция .............. .............. ..................................................... .................... ....................... ........................... ....................................................... ..................... .......................... ..............................

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.,)

телефон ...................................................

осигурен при осигурител / като самоосигуряващо се лице ...................................................................... ................................................................. .............................................

(наименование на осигурителя / посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)

ЕИК ..........................................................

Във връзка с изплащане на .................................................................................................................

(парично обезщетение за временна неработоспособност, трудоустрояване, бременност и раждане по болничен лист, бременност  и раждане по молба-декларация, отглеждане на малко дете и помощи от ДОО)

С настоящата ДЕКЛАРИРАМ за настъпване на следните обстоятелства:

1. ............................................................................................................, считано от ..........................20... г.

2. ............................................................................................................, считано от ..........................20... г.

3. ....................................... ............................................................, считано от ..........................20... г.

4. ....................................... .........................................................., считано от ..........................20... г.

5. ............................................ .........................................................., считано от ..........................20... г.

ПРИЛАГАМ като доказателства следните документи:

............................... ................................................. ............................... ................................................. ............................... ................................................. ............................... ...... .......................................... ............................... ................................................ ................................................................................ .................................. ......................... .....................  ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ........... ...................... ............................ ........................................... ..... .............................................. ........................

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

Нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.

Следва да възстановя неправомерно полученото обезщетение по моя вина заедно с дължимата лихва съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата ......................................  

   Декларатор: .................................................
(подпис)

гр. /с./ ....................................  

Подобни статии:
 

Реклама