Прил. № 10 СПРАВКА за приети и върнати документи, представени с придружително писмо или молба

Р Е П У Б Л И К А    Б Ъ Л Г А Р И Я
НАЦИОНАЛЕН ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ

РАЙОННО (СТОЛИЧНО) УПРАВЛЕНИЕ "СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ"
Гр. ......................................................
ПК ........, ул. ........................... № ....., тел. ................, факс ................., e-mail  @nssi.bg

С П Р А В К А
за
приети и върнати документи, представени с придружително писмо или молба
вх. № ...................../..................20... г. в ТП на НОИ

От ...................................................... .......................................................... .....................................
(наименование на осигурителя / име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)
ЕИК ..................................................
Адрес: ................... ................................ ............................ ............................. .........................................
Телефон: ...........................................

І. БОЛНИЧНИ ЛИСТОВЕ И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:

1. Представени болнични листове, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - ........... бр.
2. Представени болнични листове, описани от длъжностно лице в ТП на НОИ - ........................... бр.
3. Общо представени и описани болнични листове (т. 1 + т. 2) - ...................................................... бр.
4. Непредставени болнични листове, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - ...... бр.,
както следва:
б.л. № ............., серия ...-20... г., на .........................., ЕГН/ЛНЧ ............, причина ........, бр. прил. ....
(име, презиме и фамилия)
б.л. № ............., серия ...-20... г., на .........................., ЕГН/ЛНЧ ............, причина ........, бр. прил. ....                                             (име, презиме и фамилия)
5. Приети болнични листове - ................................................................................................................ бр.
6. Върнати болнични листове - .......................................................................... бр., както следва:
б.л. № ............., серия ...-20... г., на .........................., ЕГН/ЛНЧ ............, причина ........, бр. прил. ....
(име, презиме и фамилия)
б.л. № ............., серия ...-20... г., на .........................., ЕГН/ЛНЧ ............, причина ........, бр. прил. ....
(име, презиме и фамилия)
7. Общо приложения към болничните листове по т. 3 - ................................ ..................................... бр.
8. Приети приложения към болничните листове по т. 5 - ............................... .................................... бр.
9. Върнати приложения към болничните листове по т. 6 - ............................. .................................... бр.
10. Общо представени допълнително приложения - ................................... .......................................... бр.

ІІ. МОЛБИ-ДЕКЛАРАЦИИ ЗА ИЗПЛАЩАНЕ НА ПАРИЧНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ
 ПРИ БРЕМЕННОСТ И РАЖДАНЕ ЗА ОСТАТЪКА ОТ 135 ДО 315
 КАЛЕНДАРНИ ДНИ И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:

1. Представени молби-декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - .......... бр.
2. Представени молби-декларации, описани от длъжностно лице в ТП на НОИ - .......................... бр.
3. Общо представени и описани молби-декларации (т. 1 + т. 2) - ...................................................... бр.
4. Непредставени молби-декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - ..... бр.,
както следва:
........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ...........
(име, презиме и фамилия)
........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ...........
(име, презиме и фамилия)
5. Приети молби-декларации - ............................................................................................................... бр.
6. Върнати молби-декларации - .................................................................................... бр., както следва:
........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ...........
(име, презиме и фамилия)
........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ...........
(име, презиме и фамилия)
7. Общо приложения към молби-декларации по т. 3 - .................................... ................................... бр.
8. Приети приложения към молби-декларации по т. 5 - .................................. .................................. бр.
9. Върнати приложения към молби-декларации по т. 6 - ................................. .................................. бр.
10. Общо представени допълнително приложения - ..................................... ....................................... бр.

ІІІ. МОЛБИ-ДЕКЛАРАЦИИ ЗА ИЗПЛАЩАНЕ НА ПАРИЧНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ ЗА

  ОТГЛЕЖДАНЕ НА МАЛКО ДЕТЕ И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:
1. Представени молби-декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - .......... бр.
2. Представени молби-декларации, описани от длъжностно лице в ТП на НОИ - .......................... бр.
3. Общо представени и описани молби-декларации (т. 1 + т. 2) - ...................................................... бр.
4. Непредставени молби-декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - ..... бр.,
както следва:
........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ...........
(име, презиме и фамилия)
........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ...........
(име, презиме и фамилия)
5. Приети молби-декларации - .................................................................... ........................................... бр.
6. Върнати молби-декларации - .................................. .................................................. бр., както следва:
........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ...........
(име, презиме и фамилия)
........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ...........
(име, презиме и фамилия)
7. Общо приложения към молби-декларации по т. 3 - ....................................................................... бр.
8. Приети приложения към молби-декларации по т. 5 - ................................ .................................... бр.
9. Върнати приложения към молби-декларации по т. 6 - ............................... .................................... бр.
10. Общо представени допълнително приложения - ................................... ......................................... бр.

ІV. ДЕКЛАРАЦИИ ЗА ПРОМЯНА НА ОБСТОЯТЕЛСТВАТА ЗА ИЗПЛАЩАНЕ НА
ПАРИЧНИ ОБЕЗЩЕТЕНИЯ И/ИЛИ ПОМОЩИ ОТ ДЪРЖАВНОТО
ОБЩЕСТВЕНО ОСИГУРЯВАНЕ И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:

1. Представени декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - ...................... бр.
2. Представени декларации, описани от длъжностно лице в ТП на НОИ - ...................................... бр.
3. Общо представени и описани декларации (т. 1 + т. 2) - .................................................................. бр.
4. Непредставени декларации, описани от осигурителя/самоосигуряващото се лице - ................. бр.,
както следва:
........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ...........
(име, презиме и фамилия)
........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ...........
(име, презиме и фамилия)
5. Приети декларации - ......................................................... .................................................................. бр.
6. Върнати декларации - .............................. ........................... ....................................... бр., както следва:
........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ...........
(име, презиме и фамилия)
........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ...................., бр. прил. ...........
(име, презиме и фамилия)
7. Общо приложения към декларации по т. 3 - ................................................................................... бр.
8. Приети приложения към декларации по т. 5 - ................................................................................ бр.
9. Върнати приложения към декларации по т. 6 - ............................................................................... бр.
10. Общо представени допълнително приложения - ............................................................................ бр.

Дата: .........................

Приел документите: ......................................................
(име, фамилия, длъжност, подпис и печат)