Последно променен на Четвъртък, 05 Април 2012 10:37

ОПИС НА ДОКУМЕНТИТЕ
по чл. 3 – 5 и 14 от наредбата

І. Болнични листове ............. броя; приложения ............. броя:

1. Б. л. № ............., серия .......... – 20... г., на ........................................................... ЕГН/ЛНЧ ..................
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
в отпуск от ......................................................., в отпуск до ................. ......................................................
приложения ...................... бр. - код .............................................................................................................
2. Б. л. № ............., серия .......... – 20... г., на ........................................................... ЕГН/ЛНЧ ..................
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
в отпуск от ........................................................, в отпуск до ......................................................................
приложения ...................... бр. - код .............................................................................................................
3. Б. л. № ............., серия .......... – 20... г., на ........................................................... ЕГН/ЛНЧ ..................
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
в отпуск от ........................................................, в отпуск до ................. .....................................................
приложения ...................... бр. - код .............................................................................................................
4. Б. л. № ............., серия .......... – 20... г., на ........................................................... ЕГН/ЛНЧ ..................
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
в отпуск от ........................................................, в отпуск до ................. .....................................................
приложения ...................... бр. - код .............................................................................................................
5. Б. л. № ............., серия .......... – 20... г., на ........................................................... ЕГН/ЛНЧ ..................
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
в отпуск от ........................................................, в отпуск до ......................................................................
приложения ...................... бр. - код .............................................................................................................

І А. Допълнително представени приложения към болнични листове ............. броя:

1. Към б. л. № ............., серия .......... – 20... г., на .......................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ ......................................, приложения ............... бр. - код ..........................................................
2. Към б. л. № ............., серия .......... – 20... г., на .......................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ ......................................, приложения ............... бр. - код ..........................................................
3. Към б. л. № ............., серия .......... – 20... г., на .......................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ ......................................, приложения ............... бр. - код ..........................................................
4. Към б. л. № ............., серия .......... – 20... г., на .......................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ ......................................, приложения ............... бр. - код ..........................................................
5. Към б. л. № ............., серия .......... – 20... г., на .......................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ ......................................, приложения ............... бр. - код ..........................................................

Номенклатура на приложенията: 01 – Анкетен лист – за случаите по чл. 11, ал. 1, т. 1-5 от Наредбата за медицинската експертиза; 02 – Декларация за обстоятелствата за изплащане на парично обезщетение при раждане - приложение № 1 към чл. 3, ал. 3 и 4 от наредбата; 03 – Копие от протокол на ЛКК за тежко заболяване на майката в случаите по чл. 167 КТ; 04 – Копие от препис-извлечение от акта за смърт на майката и/или бащата на детето в случаите по чл. 167 КТ; 05 – Декларация по чл. 39 от Наредбата за медицинската експертиза на работоспособността (отм.) за гледане на болен член от семейството – за отпуск с начална дата преди 18 май 2010 г.; 12 – Копие от акта на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за назначаване на настойник; 14 – Декларация за изплащане на обезщетението - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата; 15 – Удостоверение за полученото среднодневно/средночасово брутно трудово възнаграждение от лицето като трудоустроено за месеца, през който изтича периодът на трудоустрояването; 16 – Удостоверение за размера на дневното парично обезщетение при бременност и раждане за периоди преди 1 януари 2007 г. – за случаите по чл. 49, ал. 2 КСО; 17 – Други документи; 18 – Декларация от осигурителя/самоосигуряващия се относно правото на парично обезщетение – приложение № 15 към чл. 3, ал. 1 от наредбата.

ІІ. Заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане за остатъка от 135 до 410 календарни дни ............... броя; приложения .............. броя:

1. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
2. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
3. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
4. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
5. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................

ІІ А. Допълнително представени приложения към заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане за остатъка от 135 до 410 календарни дни ........................ броя:

1. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
2. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
3. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
4. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
5. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................

Номенклатура на приложенията: 03 – Копие от протокол на ЛКК за тежко заболяване на майката в случаите по чл. 167 КТ; 04 – Копие от препис-извлечение от акта за смърт на майката и/или бащата на детето в случаите по чл. 167 КТ; 06 – Заверено от осигурителя копие от заповед за разрешаване на отпуска; 07 – Копие от удостоверението за раждане на детето, когато то не е български гражданин – за самоосигуряващо се лице; 08 – Заверено от осигурителя копие от удостоверението за раждане на детето, когато то не е български гражданин – за осигурено лице; 09 – Заверено от осигурителя копие от акта за прекратяване на правоотношението в случаите на ликвидация или прекратяване на осигурителя; 12 – Копие от акта на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за назначаване на настойник; 14 – Декларация за изплащане на обезщетението - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата; 16 – Удостоверение за размера на дневното парично обезщетение при бременност и раждане за периоди преди 01.01.2007 г. – за случаите по чл. 49, ал. 2 КСО; 17 – Други документи.

ІІІ. Заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на малко дете .................. броя; приложения ............... броя:

1. ................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ..................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
2. ................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ..................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
3. ................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ..................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
4. ................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ..................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
5. ................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ..................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................

ІІІ А. Допълнително представени приложения към заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на малко дете .................. броя:

1. ................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ..................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
2. ................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ..................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
3. ................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ..................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
4. ................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ..................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
5. ................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ..................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................

Номенклатура на приложенията: 03 – Копие от протокол на ЛКК за тежко заболяване на майката в случаите по чл. 167 КТ; 04 – Копие от препис-извлечение от акта за смърт на майката и/или бащата на детето в случаите по чл. 167 КТ; 06 – Заверено от осигурителя копие от заповед за разрешаване на отпуска; 07 – Копие от удостоверението за раждане на детето, когато то не е български гражданин – за самоосигуряващо се лице; 08 – Заверено от осигурителя копие от удостоверението за раждане на детето, когато то не е български гражданин – за осигурено лице; 11 – Препис от съдебно решение или от заповед на директора на дирекция "Социално подпомагане" за настаняване на детето по реда на чл. 26 ЗЗД в семейство на роднини или близки или в приемно семейство; 12 – Копие от акт на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за назначаване на настойник; 14 – Декларация за изплащане на обезщетението - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата; 17 – Други документи.
Забележка: В полето "приложения" се вписват общият брой на приложенията и кодовете им от посочените номенклатури в т. І, т. І А, т. ІІ, т. ІІ А, т. ІІІ и т. ІІІ А.

ІV. Декларации за промяна на обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения и/или помощи от държавното обществено осигуряване .................. броя; приложения ............... броя:

1. ................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ..................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
2. ................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ..................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
3. ................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ..................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
4. ................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ..................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
5. ................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ..................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.

ІV А. Допълнително представени приложения към декларации за промяна на обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения и/или помощи от държавното обществено осигуряване .................. броя:

1. ................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ..................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
2. ................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ..................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
3. ................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ..................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
4. ................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ..................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
5. ................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ..................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.

Забележка: В полето "приложения" се вписва общият брой на приложенията в т. ІV и т. ІV А.

V. Заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете до 15 календарни дни ............... броя; приложения .............. броя:

1. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
2. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
3. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
4. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
5. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................

V А. Допълнително представени приложения към заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете до 15 календарни дни ........................ броя:

1. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
2. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
3. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
4. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
5. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................

Номенклатура на приложенията: 06 – Заверено от осигурителя копие от заповед за разрешаване на отпуска; 09 – Заверено от осигурителя копие от акта за прекратяване на правоотношението в случаите на ликвидация или прекратяване на осигурителя; 14 – Декларация за изплащане на обезщетението, приложение № 7 към чл. 8 от наредбата; 17 – Други документи; 18 – Документ от лечебното заведение, удостоверяващ датата на изписване на детето – за самоосигуряващо се лице; 19 - Заверено от осигурителя копие от документ от лечебното заведение, удостоверяващ датата на изписване на детето – за осигурено лице.

Забележка: В полето "приложения" се вписва общият брой на приложенията в т. V и т. V А.

VІ. Заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 календарни дни ............... броя; приложения .............. броя:

1. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
2. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
3. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
4. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
5. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................

VІ А. Допълнително представени приложения към заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 календарни дни ........................ броя:

1. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
2. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
3. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
4. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................
5. .................................................................................................................. ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. - код ..........................................................................................................

Номенклатура на приложенията: 06 – Заверено от осигурителя копие от заповед за разрешаване на отпуска; 07 – Копие от удостоверението за раждане на детето, когато то не е български гражданин – за самоосигуряващо се лице; 08 – Заверено от осигурителя копие от удостоверението за раждане на детето, когато то не е български гражданин – за осигурено лице; 09 – Заверено от осигурителя копие от акта за прекратяване на правоотношението в случаите на ликвидация или прекратяване на осигурителя; 14 – Декларация за изплащане на обезщетението - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата; 17 – Други документи.

Забележка: В полето "приложения" се вписва общият брой на приложенията в т. VI и т. VI А.

Подпис: ...................................
(печат)

Подобни статии:
 

Новини

Реклама