212. Цената за всеки случай по КП “Палиативни грижи при онкологично болни” се определя, като посочената стойност за един леглоден се умножи по броя на пролежаните леглодни, при спазване на ограниченията за максимален престой, установени в приложение №17 в съответните КП.

213. Цената на всяка КП по т.211 включва:

213.1. всички медицински дейности по КП съгласно приложение № 17 и спомагателни услуги, предоставени на ЗЗОЛ по време на тяхната хоспитализация;

213.2. медицинска експертиза на временната неработоспособност на ЗЗОЛ, преминали през изпълнителя на болнична помощ по договорените КП;

213.3. до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.

214. Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на болнична помощ за всеки отделен случай по КП при наличие на следните условия:

214.1. съответната КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БП и същата е извършена от посочените в договора специалисти;

214.2. лицето е с непрекъснати здравноосигурителни права, с изключение на неосигурените жени, на които са оказани акушерски грижи по реда на чл. 45, ал. 1, т.7 от ЗЗО и чл. 82, ал. 1, т. 2 от ЗЗ;

214.3. спазени са условията за завършена КП;

214.4. изпълнителят е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите на непрекъснатост на болничната помощ и грижите, координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес;

214.5. извършената дейност по КП е отчетена при настоящите условия и ред.

215. Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

216. При смъртни случаи, настъпили по време на болничния престой, на изпълнителя се заплаща, ако са изпълнени условията по т.214.1, т.214.2. и т.214.5.

217. В случаите, в които при лечение на пациент по определена КП, която не е завършена, и настъпят индикации за лечение по друга КП, за която лечебното заведение има сключен договор, се заплаща тази, съгласно отразените окончателна диагноза и проведени основни терапевтични/диагностични процедури.

218. В случаите, в които при лечение на пациент по определена КП, която не е завършена, настъпят индикации за лечение по друга КП, за която лечебното заведение няма сключен договор, същото е длъжно да преведе пациента в друго лечебно заведение, сключило договор за съответната КП.

219. При постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури, и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, то на изпълнителя на болнична помощ се заплаща хирургичната КП.

220. В случай, че в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП, освен ако в КП не е предвидено друго.

221. Заплащането по т.209.2. за клапи, протези, стентове, кохлеарни имплантанти и постоянни кардиостимулатори не се включва в цената на КП.

222. В историята на заболяването се отразяват фабричният номер и видът на медицинските изделия или се залепва стикер. Те се отчитат едновременно с отчитането на съответните КП, в които са използвани.

223. В случай, че пациентите предпочетат по-скъпо медицинско изделие в сравнение с договорената по-долу цена, те доплащат разликата в цената.

224. На изпълнителите на БП се заплаща след представяне на първи екземпляр от направлението за хоспитализация с отразена диагноза и извършени основни диагностични/терапевтични/оперативни процедури, включени в критериите за завършена КП или електронен еквивалент на направлението за хоспитализация, както и на месечни отчети по КП и форма за преведени пациенти.

225. Изпълнителите на БП, сключили договор с НЗОК, предоставят ежемесечни отчети за дейността си на РЗОК по утвърден график от 3 то до 10-о число на месеца, следващ отчетния.

226. Изпълнителите на БП, оборудвани със специализиран софтуер за електронно отчитане на дейността си в ЦУ на НЗОК и подали заявление по т.193.14. представят по утвърден график ежемесечни електронни отчети за дейността си в ЦУ на НЗОК от 3-то до 10-то число на месеца, следващ отчетния.

227. За медицински изделия по т.209.2. НЗОК заплаща, както следва:

228. Заплащането по т.227 се извършва при изпълнение на следните условия:

228.1. медицинското изделие е вложено при изпълнение на КП, съгласно изискванията на приложение №17 за изпълнение на съответната КП;

228.2. изпълнени са всички изисквания на този раздел за заплащане на съответния случай по КП;

228.3. медицинското изделие е отчетено при условията и по реда на т.221 и 222.

229. Националната здравноосигурителна каса определя годишна обща стойност на извършената от изпълнителите на болнична медицинска помощ дейност, разпределена по месеци, като дейностите, извършени при превишаване на тази стойност в натрупване, се заплащат по цени в рамките на годишните стойности съгласно Закона за бюджета на НЗОК за 2007г.

230. Управителният съвет на Националната здравноосигурителна каса утвърждава ред за прилагане на т.229.

231. За завършената през предходния календарен месец дейност по т.209 изпълнителите на БП представят ежемесечно фактура, финансово-отчетни документи по приложение №5 и първични медицински документи по приложение №4 в РЗОК по утвърден график до 10-то число на месеца, следващ отчетния.

232. Плащанията на изпълнителите на БП се извършват чрез РЗОК до 30-о число на месеца, следващ отчетния.

233. При неспазване на посочения в т.225 срок за представяне на отчетните документи от изпълнителите на БП, обработката им и съответното заплащане се извършват в сроковете за следващия период за отчитане.

234. Всички документи, с които се отчита и удостоверява извършената дейност, се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в тях. Не се допускат непопълнени реквизити, поправки, липса на подпис и печат на представляващия ЛЗ.

235. Националната здравноосигурителна каса не заплаща по настоящия ред, за цялостната дейност, ако тя не е отчетена в рамките на два последователни отчетни периода след завършването й.

236. При констатиране на неправилно попълнени данни РЗОК връща фактурата и спецификацията към нея на изпълнителя на БП с писмени указания за необходимите корекции и допълнения, но не по-късно от 20-о число на месеца на отчитане. В срок от 3 работни дни изпълнителят на БП се задължава да върне документите със съответните промени.

237. Дължимата сума се заплаща след уточняване на данните в определените срокове.

238. Ако исканите поправки не се извършат в рамките на следващия период за отчитане, на изпълнителя на БП не се заплаща по посочения тук ред.

239. Когато изпълнителят на БП оспори, част от исканите корекции, се отчита и заплаща безспорната дейност.

240. Ако в срок до 60 дни от отказа за извършване на корекция страните не се споразумеят, дейността не се заплаща по посочения тук ред.

241. Плащанията се извършват в левове по банков път, по обявена от изпълнителя на БП в индивидуалния договор банкова сметка.

242. За неверни данни, посочени в отчетите и справките, изискуеми по договора, изпълнителите на БП носят отговорност съгласно условията на глава двадесета от действащия НРД.

243. В случай, че плащането за извършените и отчетени дейности не се извърши в сроковете, определени с договора, на изпълнителя на БП се дължи законна лихва за забава за просроченото време.

Документация и документооборот за изпълнители на болнична помощ

244. Документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на БП включва първични медицински и финансови документи по приложения №4 и 5.

245. Националната здравноосигурителна каса заплаща договорената, извършената и отчетената медицинска дейност въз основа на данните и информацията в документите по т.244.

246. Изпълнителите на БП, оборудвани със специализиран софтуер за електронно отчитане на дейността си, отчитат същата и по електронен път в ЦУ на НЗОК.

247. Първичният медицински документ "Направление за хоспитализация" (бл. МЗ-НЗОК №7) се изготвя съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение №4. Документът се попълва в два екземпляра, като:

247.1.     регистрационните и медицинските данни в документа, необходими за насочване за хоспитализация, се попълват от лечебното заведение за извънболнична или болнична медицинска/дентална помощ или друго лечебно заведение;

247.2.     регистрационните и медицинските данни в документа относно приемането за хоспитализация и болничното лечение на ЗЗОЛ се попълват от лечебното заведение за БП; първият екземпляр на документа и уточнени реквизити от него на електронен носител се изпращат заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК, а вторият остава на съхранение в лечебното заведение за БП.

248. Финансовият документ към фактурата - спецификация за извършена дейност по КП - се издава в два екземпляра от всички изпълнители на БП. Първият екземпляр, придружен с фактура и направленията за хоспитализация, се предава в РЗОК в сроковете по т.225. Вторият екземпляр остава в изпълнителя на БП.

249. Неразделна част към спецификацията са месечните отчети по КП.

250. В РЗОК се води отчетност за всички първични медицински и финансови документи, които изпълнителите на БП представят по опис за отчитане на извършената дейност.

251. При констатиране на неправилно попълнени данни във финансовите документи на изпълнителите на БП РЗОК ги връща за корекция в установения срок.

252. При отчитане на хирургична КП в направлението за хоспитализация следва да се отрази и основната диагноза, с която се изписва пациентът.

Условия и ред за тестово електронно отчитане на изпълнителите на болнична помощ

253. Обмяната на информация между НЗОК и изпълнителите на БП по т.226 се осъществява и по електронен път.

254. Изпълнителите на БП по т.226, отчитат извършената дейност по диагностика, наблюдение и лечение на пациенти и с електронен документ.

255. Изпълнителите на БП по т.226 отчитат дейността си с предоставен им специализиран болничен софтуер.

256. Медико-статистическата информация се отчита от 3-то до 10-то число на месеца, следващ отчетния, като:

256.1. от 3-то до 6-то число включително, се отчита цялостната дейност за отчетния период в тестови режим на отчет;

256.2. от 7-мо до 10-то число включително, се отчита цялостната дейност за отчетния период в окончателен режим на отчет.

257. Системата за електронен болничен отчет се достъпва от изпълнителите на БП по т.226 в отчетния период след изтичане на сроковете по т.28.

258. Икономическата информация се отчита от 7-мо до 10-то число на месеца, следващ отчета на медико-статистическата информация за даден период.

259. ЦУ на НЗОК изготвя електронен “документ - отговор” за изпълнителя на БП в срок от 1 работен ден след отчитане на дейността в тестови режим на отчет.

260. В период до 5 работни дни след периода на окончателен отчет, посочен в т.256.2., ЦУ на НЗОК изготвя електронен “документ - отговор” до изпълнителя на БП и предоставя информацията на РЗОК.

261. Неотчетена дейност в сроковете на т.225, изпълнителите на БП отчитат в сроковете на следващия отчетен период.

ВИСОКОСПЕЦИАЛИЗИРАНИ МЕДИЦИНСКИ ДЕЙНОСТИ, ИЗВЪРШВАНИ В ЛЕЧЕБНИ ЗАВЕДЕНИЯ ЗА БОЛНИЧНА ПОМОЩ, ЛЕЧЕБНИ ЗАВЕДЕНИЯ ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНА ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ С ЛЕГЛА ЗА НАБЛЮДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ДО 48 ЧАСА И ДИСПАНСЕРИ СЪС СТАЦИОНАР

Специални условия за сключване и изпълнение на договори за оказване на ВСМД

262. Националната здравноосигурителна каса сключва договори за оказване на ВСМД, включени в приложение №4 към член единствен на Наредба №40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

263. Страна по договор с НЗОК за извършване на ВСМД може да бъде лечебно заведение за БП, лечебно заведение за СИМП с разкрити легла за наблюдение и лечение до 48 часа или диспансери със стационар, което отговаря на общите условия по т.19.1., букви “а” и “б”, както и на следните специални условия:

263.1. лечебното заведение има разрешение от министъра на здравеопазването за оказване на медицинска помощ по специалностите, посочени в приложение №19 за ВСМД, които ще изпълнява, респ. регистрация в РЦЗ;

263.2. в лечебното заведение работят специалисти с основни и/или профилни специалности, посочени в приложение №19 за ВСМД, които ще изпълнява;

263.3. наличие в лечебното заведение на функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване, както и на медицински инструментариум, посочени в приложение №19 за съответните ВСМД, които то ще изпълнява.

Необходими документи за сключване на договори за оказване на ВСМД

264. Лечебните заведения, желаещи да сключат договор за оказване на ВСМД от приложение №4 към член единствен от Наредбата за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и приложение №19, представят в РЗОК заявление, към което прилагат следните документи:

264.1. документ за съдебна регистрация или удостоверение за актуална съдебна регистрация;

264.2. копие от разрешението за осъществяване на лечебна дейност, издадено от министъра на здравеопазването - за лечебните заведения за болнична помощ и диспансери със стационар;

264.3. копие от удостоверението за регистрация в РЦЗ на територията, обслужвана от РЗОК - за лечебното заведение за СИМП с разкрити легла за наблюдение и лечение до 48 часа;

264.4. документ, удостоверяващ обстоятелството по т.19.1., букви “а”;

264.5. декларация от управителя на лечебното заведение, по образец съгласно приложение №18, за функционираща и изправна налична медицинска апаратура и оборудване, както и на медицински инструментариум, посочени в приложение №19, за ВСМД, които ще изпълнява;

264.6. документи, удостоверяващи наличието на съответна квалификация на медицинските специалисти за извършване на ВСМД съгласно приложение №19;

264.7. декларация за членство в БЛС с номер от националния регистър (УИН) по смисъла на чл.13, ал.1, т.3 ЗСОЛС, както и декларация, че не са с отнети права да упражняват медицинска професия в Република България  - на лекарите, които ръководят, съответно работят в лечебното заведение, към датата на подаване на документите;

264.8. декларация по т.21 на хартиен носител за всички лекари, които ще оказват медицинска помощ в изпълнение на договор с НЗОК;

265. В случаите, когато лечебно заведение едновременно кандидатства за оказване на БП и ВСМД, изискуемите документи за сключване на договор, които се дублират, се представят в един екземпляр.

266. Лечебните заведения, сключили договор с НЗОК за изпълнение на ВСМД по НРД 2006, представят:

266.1. документи по т.264.2.-264.4 и  т.264.6 - само в случай на настъпили промени в обстоятелствата, отразени в тях, или декларация за липса на промени;

266.2. документ по т.264.1.;

266.3. декларации по т.264.5., т.264.7. и т.264.8.

267. Директорът на РЗОК разглежда подадените документи и сключва, респ. отказва сключване на договор при посочените по-горе условия и ред.

268. При наличие на сключен договор, изпълнителят на ВСМД е длъжен при промяна на всяко от обстоятелствата, удостоверени с документите по т.264 да уведоми РЗОК и да представи в срок до 5 работни дни от настъпване на промяната копие от съответния документ.

269. Районната здравноосигурителна каса съхранява в досие на съответното лечебно заведение всички документи, приложени към заявлението за сключване на договор.

Цени, условия и ред за заплащане на ВСМД

270. Националната здравноосигурителна каса заплаща следните цени за извършени и отчетени ВСМД: